관상 동맥 우회술
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관상 동맥 우회술

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관상 동맥 우회술

  • 치료의 이점
  • revascularisation 절차의 선택
  • 역학
  • 외과 적 기술
  • 성과
  • 합병증
  • 후속 조치

동의어 : 바이 패스 접목, 트리플 바이 패스, 쿼드 러플 바이 패스

이것은 현재 관상 동맥 질환 치료에 사용되는 두 가지 관상 동맥 혈관 재개 통술 중 하나이며, 다른 하나는 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI)입니다. 환자는 관상 동맥 심장 혈관 조영술 (coronary heart disease, CHD)에 대한 임상 진단을 이미 받았을 것이며 관상 동맥 혈관 조영술로 그 방해물을 묘사 할 것이다. PCI가 가능한 경우 관상 동맥 조영술 (ad hoc PCI)시 수행 할 수 있습니다. 관상 동맥 우회로 접목 (CABG - '양배추'로 발음)은 일차 수술, PCI 실패 후 또는 반복 수술로서 시행 될 수 있습니다.

치료의 이점

revascularisation의 주요 목적은 안정 협심증의 증상을 완화하는 것이고 CABG와 PCI 모두 효과적입니다.

세 가지 주요 무작위 통제 연구 (RCT)는 원래 CABG와 의학 요법을 비교했습니다. 그들은:

  • 관상 동맥 수술 연구 (CASS).
  • Veterans Administration (VA) 협력 연구.
  • 유럽 ​​관상 동맥 수술 연구 (ECSS).

1994 년의이 3 가지 연구에 대한 메타 분석 결과, 중 / 고위험군 환자에서 CABG로 인한 확실한 생존 혜택이 있었지만 저 위험군 환자에서는 그렇지 않은 것으로 나타났다1.

이어서 PCI의 개발은 다중 혈관 및 좌 주된 관상 동맥 질환과 같이 점차 복잡 해지는 질환이있는 사람들을 대상으로 사용되었습니다. 이것은 최적의 혈관 재 형성 기술이 무엇인지에 대한 논쟁으로 이어졌습니다. 구문 (SYNPCI와 우리와 심장 수술) 연구에서 CABG는 PCI와 비교되어 CABG가 CABG와의 주요 부작용이 감소하면서 안정되고 복잡한 관상 동맥 질환 환자에서 PCI보다 우월하다는 것을 확인했습니다2. 이 연구에 참여한 환자들은 주요 관상 동맥 질환, 삼중 혈관 질환 또는 두 가지를 모두 떠났습니다. 연구자들은 성별, 연령 및 합병증을 포함한 추가 예후 변수를 포함시켜 CABG를 제공해야하는 환자를 결정하기 위해 SYNTAX 점수 (임상 및 해부학 적 특징의 조합)를 향상 시켰습니다. 개선 된 SYNTAX 점수 II를 사용하면 CABG의 혜택을 가장 많이 볼 수있는 환자를 선택하는 데 도움이되었습니다.3. 유럽의 심장 수술 위험 평가 시스템 (EuroSCORE)을 포함하여 위험 계층화를위한 다른 모델이 개발되었습니다. 그러나 특정 모델을 추천하지는 않습니다.4.

revascularisation 절차의 선택

  • CABG 또는 PCI의 선택은 관상 동맥 질환, 합병증 및 환자 선호도의 분포에 따라 다릅니다.
  • 왼쪽 주 혈관 또는 복합 3 혈관 질환이 있거나 다른 관련 임상 적 요인이있는 환자는 다 분야 팀 (심장 팀) 회의의 주제가되어야하며, 개별 사례에서 재관류 기술의 위험 및 이점을 논의한 다음 환자와의 설명과 토론5.
  • CABG 대 PCI의 체계적인 검토는6:
    • CABG 수술로 인한 심장 사건이 더 적어 심각한 좌 주병, 다 혈관 질환 또는 좌심실 기능 이상이있는 환자 (심박수> 22)는 CABG로 인해 더 많은 이익을 얻습니다 (SYNTAX> 22).
    • 덜 복잡한 질병 (SYNTAX <22) 및 / 또는 환자가 PCI로 인한 수술 위험이 더 높습니다.
    • 관상 동맥 해부학의 심각성과 무관하게 당뇨병 환자는 장기 생존율이 향상되고 주요 심장 및 뇌 혈관 질환이 감소하므로 CABG의 혜택을 볼 수 있습니다.
    • PCI 후 혈관 재 형성의 빈도는 CABG 후보다 높습니다.
    • 뇌졸중의 발병률은 CABG 수술 후 PCI보다 높습니다.
  • CABG 대 PCI (6,055 명)를받은 다중 혈관 관상 동맥 질환 환자를 비교 한 연구의 메타 분석은 참가자가 당뇨병을 앓고 있는지 여부에 관계없이 장기간 사망률과 심근 경색에서 CABG의 확실한 이점을 보여주었습니다7.
  • 심한 증상이나 고위험의 해부학 적 증상이있는 환자의 경우 진단 카테터 삽입과 혈관 재 형성 (CABG 또는 PCI) 사이에 2 주 이상 경과하지 않는 것이 좋습니다. 안정된 관상 동맥 질환이 있으나 증상이 치료로 만족스럽게 조절되지 않는 다른 모든 환자에서 6 주 이내에 혈관 재개를 수행하는 것이 바람직합니다4.
  • revascularisation에 대한 무작위 대조 연구의 대부분은 주로 비교적 어렸을 남성 환자를 포함했다는 것을 알아야한다.

역학8

영국과 아일랜드에서는 2013 년에 17,630 건의 격리 된 CABG 작업이 있었지만 2004 년에는 23,126 건이 수행되었습니다.

국제적으로 재건술 절차의 수와 외과 수술의 비율 측면에서 상당한 지리적 차이가 있습니다. 영국에서는 CABG에 대한 선별 적 PCI의 비율에 13 배의 차이가 있는데, 이는 전반적인 절차 용량 또는 박탈로 설명되지 않습니다9.

외과 적 기술4

  • 수술은 보통 흉골 절개를 통해 시행됩니다.
  • 정맥류는 다리의 복재 정맥에서 수확 할 수 있지만 동맥도 사용되며 장기적인 결과, 특히 내유동 동맥을 제공합니다.
  • 가장 보편적으로 사용되는 동맥은 내부 흉부 (내장 유방)이지만 위장관 절제술은 현재 거의 사용되지는 않지만 근위부 문합의 필요성을 피합니다.
  • 내시경 정맥 수확10방사형 동맥 수확은 개방 수확의 대안이며 유익한 장기 개통성의 확실한 증거는 없지만 점점 더 많이 사용되고 있습니다.
  • 양측의 내유성 동맥 이식술은 장기간 생존율을 높이고 치명적이지 않은 사건과 관련이있다. 요골 동맥이 제 2 동맥 이식편으로 추천 될 때 특히 뚱뚱한 사람과 당뇨병 환자에게서 흉골 열개 및 종격동 염의 위험이 조금 증가합니다.
  • 환자의 75 % 이상이 적어도 3 개의 이식편을 가지고 있으며 적어도 하나는 대개 동맥입니다.
  • 더 많은 측면 접근법을 갖춘 최소 침습적 직접 관상 동맥 우회술 (MIDCAB)이라는 기술에서보다 작은 절개를 사용할 수 있습니다.
    • 최소 출입 수술에서, 작은 절개가 우회하도록 동맥에 직접 만들어집니다.
    • 왼쪽 동맥 질환이있는 환자에서 MIDCAB을 고려해야합니다.
    • 최소 침습적 인 절차는 여전히 평가 중이며 일상적으로 이용 가능하지 않다.11.
  • cardioplegia없이 작동 (off-pump CABG)이 가능합니다. CABG와 관련된 이환율의 상당 부분이 심폐 우회로, 특히 뇌졸중의 위험에 의해 유발된다는 이론적 인 근거가 있습니다12:
    • 대형 RCT는 온 펌프와 오프 펌프 CABG간에 30 일 또는 1 년 임상 결과에 차이를 나타내지 않았습니다.13.
    • 결과는 수술 팀의 전문성에 달려 있습니다.
    • 배출 펌프 CABG의 혜택을받을 수있는 말기 만성 신장 질환 환자의 하위 그룹이있을 수 있습니다. 그들은 온 펌프 CABG에 비해 병원 내 사망률이 낮고 오프 신 펌프를 사용하는 신생 신부의 수가 적은 것으로 보입니다.
    • 온 펌프 CABG는 표준 수술 절차로 남아 있습니다.
  • 대부분의 외과의 사는 cardiopulmonary bypass와 cardioplegia를 선호합니다.

성과

  • CABG는 협심증, 삶의 질 및 운동 능력의 증상을 현저히 개선합니다. 그것은 의료 치료에 비해 항 협심증 치료의 필요성을 줄입니다.14.
  • 10 년 누적 생존율은 30 년 후 77 %에서 15 %로 감소합니다. 같은 센터에서 환자의 94 %는 반복적 인 중재가 필요했습니다.15.
  • 10 년간 CABG의 의료 치료에 대한 이점은 복재 정맥 이식술을받은 사람들에서 사라지지만 동맥 이식 후에는 사라집니다.
  • 생존율이 향상되어 좌 주간 (LMS) 협착이 50 % 이상인 사람들에게 가장 큰 이점이 있습니다. 협심증 및 삼중 혈관 질환 또는 근위 대퇴 동맥 협착증을 포함한이 혈관 질환이있는 환자는 또한 오래 생존하지만 근위부 협착증 또는 단일 혈관 질환이없는 두 가지 혈관 질환이있는 환자는 생존 이점을 얻지 못합니다.
  • 비정상적인 LV 기능 또는 강한 양성 운동 검사를받은 환자는 CABG 수술로 인한 절대 생존 이득이 의학 요법보다 더 큽니다.
  • CABG와 PCI 모두를받는 여성은 남성과 비교하여 합병증과 조기 사망률이 높습니다.16. 그러나 이것에도 불구하고 장기 생존은 성별에 따라 다르지 않다17.

요약하자면
다음과 같은 사람들에게 가장 큰 이익이 있습니다.

  • LMS 협착이 50 % 이상입니다.
  • 삼중 혈관 질환.
  • 중대한 근위부 협착을 포함하는 2 혈관 질환.
  • 진성 당뇨병.
  • LV 기능 장애 또는 강하게 긍정적 인 운동 검사.

수술 사망률은 약 1-2 %이지만 사례 유형에 따라 다릅니다.

수술 사망률과 결과 모두 다음과 같은 경우에 악영향을 미칠 가능성이 더 높습니다.

  • 나이가 들수록.
  • 흡연.
  • 여성 성 (이 이유는 논쟁의 여지가 있지만 다 요인 성일 것입니다).
  • 당뇨병.
  • 과체중 또는 비만18.
  • 짧다.
  • 병적 인 병이있다.
  • LMS 질환, 열악한 LV 기능 및 다 혈관 질환19.
  • 불안정 협심증이나 심근 경색 직후의 수술.

합병증4

  • 심근 경색은 1 ~ 2 %에서 발생하며, 심근 경색으로 인한 심근 손상의 경우가 더 많습니다.
  • 급성 신장 손상.
  • 지원 조치가 필요한 저출력 상태.
  • 심실 부정맥은 넓은 복합성 빈맥과 유사합니다.
  • 뇌졸중은 1-2 % 발생합니다. 대동맥의 취급을 줄이면 뇌 색전증을 줄일 수 있습니다 : 상행 대동맥의 중요한 죽상 동맥 경화증 환자에서, 펌프 외의 CABG 및 / 또는 노 터치 온 펌프 기법이 권장됩니다.
    • 뇌졸중 / 일시적 허혈 발작의 병력이있는 환자에게 수술 전 도플러 초음파 검사가 권장됩니다.
    • 선택된 환자에서 CABG와 동시에 경동맥 혈관 재 형성이 수행 될 수 있습니다.
  • 선택 수술에서 다른 장기의 손상은 거의 없지만 우회 시간과 나이가 증가하면 위험이 증가합니다.
  • 항 혈소판제20:
    • 수술 중 출혈의 위험이 매우 높은 환자 또는 수혈을 거절하는 환자를 제외하고 저용량 아스피린을 유지해야하며 CABG 3 일 전에 중단해야합니다.
    • Clopidogrel은 수술 중 사망을 증가시킬 수있는 출혈 합병증을 예방하기 위해 CABG 시행 5 일 전부터 중단해야합니다. 유일한 예외는 통제되지 않은 허혈증이있는 경우입니다. 중단으로 인해 심장 위험이 증가하지는 않습니다.
    • Prasugrel은 CABG 시행 7 일 전에 중단해야합니다.
    • Ticagrelor는 CABG 시행 5 일 전에 중단해야합니다.
    • 단기 작용 항 혈소판 또는 항 혈소판 길항제를 이용한 가교 요법이 연구되고있다.
  • 다양한 연구에서 CABG 후인지 쇠퇴가보고되었습니다. 인지 능력의 대부분의 변화는 수술 후 처음 몇 개월 이내에 경미한 것으로 생각됩니다. 이것은 퇴원시와 수술 후 3 개월에 신경인지 장애가 확인 된 696 명의 환자를 대상으로 한 연구에서 확인되었지만 삶의 질이나 환자의 결과에 유의 한 임상 적 차이는 없었다21.

후속 조치

CHD와 심장 재활의 2 차 예방에주의를 기울여야합니다. 흡연을 중단하는 것은 관련이있는 경우 필수적입니다. 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제 (또는 안지오텐신 -II 수용체 길항제 (AIIRA) 제) 및 베타 차단제의 사용과 마찬가지로 장기적인 아스피린의 사용이 필수적입니다. 스타틴은 목표 콜레스테롤 수치를 달성하기 위해 사용되어야합니다22. 혈압과 당뇨병 조절은 최적화되어야합니다. 운동과 건강식을 권장하십시오.

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추가 읽기 및 참고 문헌

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