전신 마취
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전신 마취

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전신 마취

  • 수술 전 평가
  • 사전 처방
  • 유도
  • 기도 관리
  • 마취 유지
  • 합병증
  • 회복
  • 안전
  • 역사적인 관점

안전한 전신 마취 (GA)는 점차 복잡 해지는 수술 및 절차와 함께 발전해 왔습니다. 마취 연습의 발전 없이는 많은 외과 적 진보가 불가능했을 것입니다. GA는 더욱 복잡해졌지만 어느 때보 다 안전하고 일상적으로 개선되었습니다.

그러나, 지역 또는 척추 마취는 더욱 안전 할 수 있으며 가장 안전하고 가장 적절한 형태의 마취를 선택하는 것이 중요합니다. 예를 들어 유도 및 회복 중 위험이 있기 때문에 간단한 마취조차도 위험합니다.

마취 기술은 일반적인 관행에서 매우 일반적이었습니다. 그러나 두 분야의 발전으로 인해 파트 타임 마취의 범위가 크게 축소되었습니다. 안전한 마취를위한 노력은 GA가 24 시간 마취 커버와 중환자 실을 갖춘 병원 밖에서 거의 관리되지 않는다는 것을 의미합니다.

의사와 다른 사람들이 마취 기술을 습득하는 것이 매우 중요 할 수있는 세계는 여전히 있습니다. 사용 된 약물 및 기술은 비 의료 인력이 안전하게 학습하고 사용할 수 있으므로 환자 이송이 실용적이지 않은 고립 지역 사회에서 간단한 작업을 수행 할 수 있습니다.

수술 전 평가

anesthetist에 의한 수술 전 평가는 안전한 마취를 위해 필수적입니다. 여기에는 환자의 수술 적합성 평가뿐만 아니라 마취제와 기술을 사용하여 가능한 한 안전하게 수술을 완료 할 수 있는지 평가하는 것이 포함됩니다. 포괄적 인 평가를 위해서는 수행중인 작업, 환자에 대한 평가 및 사용 가능한 약물 및 기술에 대한 완전한 지식이 필요합니다. 수술 전에 환자를 방문하고 외과 의사 또는 수술 팀의 누군가와 수술에 대해상의하는 것이 일반적인 관행입니다.

수술

수술의 성격은 투여되는 마취제의 유형에 큰 영향을 미칩니다. 예 :

  • 비상 사태인가 선택 절차인가? 비상 사태로 작업이 진행되는 경우 고려해야 할 몇 가지 중요한 요소가 있습니다. 예를 들어, 부적절한 기아 (구강 투여 기간 없음) 및 지연된 위 배출 (투여 된 통증 및 약물 투여)을 포함하여 다양한 이유로 환자가 위를 갖게됩니다. 안전한 마취를 손상시킬 정상적인 항상성 메커니즘에 혈액 손실이나 기타 장애가있을 수 있습니다.
  • GA가 필요하거나 지역 또는 마취 기법을 사용하여 GA를 보완하거나 강화할 수 있습니까? 이러한 기술은 GA와 함께 필요한 양을 줄이고 수술 후 진통을 개선하는 데 사용할 수 있습니다. 그렇게하는 것이 더 안전 할 때 GA 대신 사용할 수 있습니다. 이러한 기술과 함께 GA를 사용하는 예는 많습니다 (예 : 담낭 절제술, 할례, 탈장 교정 등).
  • 수술은 환자가 수술 테이블에서기도의 마취 또는 유지를 손상시키는 위치에 있어야합니까? 기관 내 삽관이 필요합니까?
  • 근육 이완이 필요한가? 예를 들어, 복부 수술은 근육 이완제를 사용해야합니다.
  • 저혈압이나 출혈로 인한 위험이 있습니까? 어떤 종류의 정맥 접근이 필요합니까? 중심선이 필요합니까?
  • 어떤 종류의 모니터링이 필요합니까? 동맥 접근이 필요합니까?

환자

개별 환자에게 안전한 GA의 투여에 영향을 줄 수있는 다수의 요인이 존재할 수 있습니다. 이러한 요인과 특정 수술의 요구 사항을 고려할 때 환자를 평가하기위한 체계적인 접근이 필요합니다.이것은 신중한 역사, 시험 및 필요한 경우 추가 조사를 통해 성취됩니다.

역사

  • 기존 조건 수술 및 마취에 영향을 미친다. 예 :
    • 심장 질환 (최근의 심근 경색, 심부전 및 고혈압 포함).
    • 간 질환.
    • 혈액 질환 (예 : 빈혈 및 응고 병증).
    • 진성 당뇨병
    • 호흡기 질환 (특히 만성 폐색 성 폐 질환 및 천식).
    • 신경근 질환.
    수술 중 스테로이드 환자에게 수술을받는 당뇨병 환자를위한주의 사항과 별도의 기사를 참조하십시오.
  • 약물 치료, 특히 마취 또는 수술에 대한 반응을 변화시킬 수있는 것들을 고려해야한다. 예 :
    • 스테로이드, 신경 이완제, 항 고혈압제, 항우울제 및 바르비 튜 레이트가 모두 중요합니다. 부신 - 시상 하부 뇌하수체 축을 억제 할 위험이있는 경우에는 최근에 찍은 스테로이드도 중요합니다.
  • 이전 마취제 경험 고려해야한다. 예 :
    • 마취약이나 다른 약물에 대한 불리한 반응.
    • 이전 아나필락시 또는 특이한 반응.
    • 마취에 대한 두려움이나 우려. 그러한 두려움이 많이 있습니다 (예 : 의식, 질식, 구토, 마스크, 바늘 등). 이러한 정보는 사전에 확인하고 가능한 경우 환자에게 맞춤화 된 기술로 해결할 수 있습니다.

시험
이것은 수행 될 역사와 작업에 영향을받습니다 :

  • 특히 심혈관 및 호흡기 시스템을 검사하십시오. 심박수, 혈압, 심잡음, 경동맥 및 흉막 삼출액 또는 호흡기 질환을 확인하십시오.
  • 짧은 목 또는 악관절 관절 (TMJ)의 이동 장애와 같은 잠재적 인기도 문제를 확인하십시오. 류마티스 관절염에서 목의 문제도 있습니다.과 팽창은 치골 못을 물고 갈 수 있습니다.
  • 입과 치열을 확인하십시오. 느슨해 진 치아 또는 크라운은 문제를 나타낼 수 있습니다.
  • 정맥 주사 (IV) 접근 용이성에 대한 정맥을 확인하십시오.

수사
이는 다음과 같은 표시가있는 경우에만 요청됩니다.

  • 혈액 손실, 빈혈 등의 병력이있는 경우 헤모글로빈 수치가 표시됩니다.
  • U & E와 크레아티닌은 이뇨제를 사용하거나 이전의 이상이나 신부전증의 병력이 있다면 가능합니다.
  • LFT와 같은 추가 조사가 지시 될 수 있습니다. 출혈이나 멍이 들기 쉬운 병력이 있으면 응고 스크린이 생깁니다.
  • Afro-Caribbean 기원 환자는 겸상 적혈구 형질을 제외하기 위해 이미 헤모글로빈 전기 영동을 가지고 있어야합니다.
  • ECG는 기존의 심장 질환이 있거나 심장 질환 위험이 높은 사람 (제 2 형 당뇨병 환자 또는 노인 환자 포함)에게 필요합니다.
  • 기존 폐 질환이나 노년기에는 폐활량 측정법이 필요합니다.
  • CXR은 병력 및 검사 또는 연령에 따라 일상적으로 나타날 수 있습니다.
  • 이것이 필요하다고 생각되면 혈액을 그룹 및 교차 일치를 위해 가져갈 수 있습니다.

사전 처방

  • 이것은 불안한 환자에게만 사용되며 수술 전 30 분에서 2 시간 전입니다. Temazepam은 일반적으로 사용되는 불안 완화제이거나 미약 방에서 사용되는 유도제의 양을 줄이기 위해 불안 완화제로 사용됩니다.
  • 약물은 또한 위산성을 줄이기 위해 사용될 수 있습니다 - 일반적으로 ranitidine하지만 빠른시 퀀트를 위해서는 구연산 나트륨을 사전 유도 할 수 있습니다. 별도의 Mendelson 's Syndrome 기사를 참조하십시오.
  • 수술 후 메스꺼움과 구토에 대한 위험 요소는 잘 확립되어 있지 않지만, 위험도가 높다고 판단되면 사전 치료에 추가 구성 요소를 추가하여 문제를 완화시킬 수 있습니다.1 수술 후 메스꺼움과 구토는 중이와 관련된 절차와 부인과, 장, 담낭 또는 안과 수술에서 더 흔합니다.

유도

  • 가장 보편적 인 기술은 이제 IV 유도입니다. 사용 된 약물은 수년에 걸쳐 변했습니다. 나트륨 thiopentone은 최근까지 일반적으로 사용되었습니다. 오늘날 propofol과 fentanyl 또는 alfentanil이 종종 사용됩니다. 그 다음에 후두 마스크기도 (LMA) 또는 일반 BOC 마스크 (모두 적당한 크기)를 사용합니다. 환자는이 가면을 통해 자연적으로 호흡 할 수 있습니다. 근육 이완제는 열리는 복부 수술과 같은 마비없이 수술을 수행 할 수없는 경우에만 제공됩니다. 근육 이완제는 LMA가 사용될 때 여전히 주어질 수 있습니다. 기관 내 튜브 (ET)도 사용할 수 있지만 일반적으로 단기간의 근육 이완제 및 후두경 검사가 필요합니다.
  • 또는 흡입 흡입은 sevoflurane과 같은 휘발성 마취제를 사용하여 3 ~ 5 분에 걸쳐 마취를 유도 한 다음 LMA 또는 근육 이완제 및 삽관 법을 배치합니다. 이것은 '주사'에 대해 불안하지만 IV 유도만큼 느리고 아마도 안전하지는 않은 사람들이 선호 할 수 있습니다. 기도에 대한 염려가없는 경우에만 사용해야합니다. Sevoflurane은 isoflurane, halothane 및 다른 것들을 마취 유도 흡입을 위해 선택하는 약물로 대체했습니다. 마취가 진행됨에 따라 환자는 자신의기도를 유지하기 때문에기도가 어려워지면 환자는 여전히 호흡을하며 후두경 검사를 시행 할 수 있습니다. 환자가 삽관 될 수없는 경우 문제가 발생하지 않습니다. Fentanyl이나 alfentanil은 일반적으로 유도시에 직접 후두경 검사에서 스트레스 반응을 없애기 위해 투여합니다.
  • Suxamethonium은 여전히 ​​빠른 마비에 대한 선택의 요원입니다. 그것은 일상적인 삽관 법에 앞서 단기간의 마비가 발생하기 전에 근육의 작은 수축이나 근육의 연축을 일으키는 소량의 근육 이완제입니다. 그것은 또한 신속한 서열 유도 동안 신경근 차단제로 사용됩니다. Rocuronium은 suxamethonium보다 느리게 행동합니다. 대부분의 마취제는 마비가 시작될 때 근육 마비와 같은 마비의 예측 가능한 특징을 가지고 있기 때문에 여전히 수 사메 토늄을 사용합니다 (depolarising blockade). 그것은 rocuronium과는 달리 급속하게 대사되며, 근력의 자발적인 복귀가 있습니다. 드물게, 환자는 suxamethonium (소위 'scoline apnea')을 대사 할 수 없습니다. Suxamethonium은 수술 후 근육통을 일으킬 수 있습니다.

기도 관리

  • LMA는 일반적으로 특정 수술이나 환자가기도 보호 기능을 강화해야하는 경우가 아니라면 (예 : 환자가 허파 나 역류가 방사선 또는 위 내시경으로 확인 된 경우)기도를 유지하는 데 사용됩니다.
  • 외상 환자에서 볼 수있는 것과 같은 위장은 최근 몇 년 동안 일상적인 윤상골 압박의 유용성에 대한 논쟁이있어 왔지만기도를 보호하기 위해 신속한 순서 유도 및 윤상판 압력으로 삽관이 필요할 것입니다.2
  • 심폐 소생술 (LMA)과 목구멍 팩 (throat pack)은 일반적으로 주간 코 절차 중에 사용되지만, 삽관에 의한기도 보호는 귀, 코 및 목 (ENT) 수술에 필요할 수 있습니다.

마취 유지

GA의 목표는 다음과 같습니다.

  • 통제 된 무의식.
  • 통증 완화.
  • 근육 이완.
  • 자율 신경계의 반응을 줄입니다.

이것은 마취제 (IV 및 흡입제), 오피오이드 및 근육 이완제의 조합으로 이루어집니다. 휘발성 마취제는 일반적으로 아산화 질소와 산소와 함께 사용되었습니다. 아산화 질소는 마취 유지에 필요한 휘발성 마취제의 양을 줄이는데 사용될 수 있습니다. 수술 후 구역과 구토와 관련이 있으며 아산화 질소를 사용해서는 안되는 몇 가지 유형의 수술이 있습니다. 많은 마취 전문의는 휘발성 물질을 산소와 공기와 혼합하는 것을 선호합니다.

모니터링3

마취 유도 및 유지 관리 중 - 다음 장비가 보충 된 임상 관찰 :3

  • 펄스 옥시 미터.
  • 비 침습 혈압 모니터.
  • 심전도.
  • 기도 가스 : 산소, 이산화탄소 및 증기.
  • 기도 압력.

또한 다음을 사용할 수 있어야합니다.

  • 신경 자극기 (근육 이완 제가 사용될 때마다).
  • 환자의 체온을 측정하는 수단.

복구 중 - 임상 관찰, 보충 :

  • 펄스 옥시 미터.
  • 혈압 모니터.

또한 다음을 즉시 사용할 수 있어야합니다.

  • 심전도.
  • 신경 자극 자.
  • 온도 측정 수단.
  • 카프 노 그래프.

합병증

조지아의 합병증은 다양하며 치명적일 수 있지만 고맙게도 희귀합니다.4마취의 합병증은 산모 사망률 통계에 중요한 기여를합니다.

  • 삽관 중 치아 및 인공 크라운에 대한 손상을 포함하여 입이나 인두염에 의한 손상 (희귀 한 치열이있는 환자는 대부분 위험합니다).
  • 대리인에 대한 사소하고 특이한 / 알레르기 반응으로 메스꺼움과 구토를 일으킴 (흔하지 않음).
  • 심장 혈관 붕괴, 호흡 억제 및 황달 (희소 한)을 자극하는 대리인에 중요한 특유한 / 알레르기 반응.
  • 심장, 간 또는 신장 기능이 불량하거나, 약물 상호 작용, 약물 또는 약물 투여 량이 불충분하거나 역전 (부적절한)으로 인해 마취에서 천천히 회복됩니다.
  • 마취 가스 또는 suxamethonium (드문)로 인한 악성 hyperpyrexia.
  • pseudoololinesterase 결핍으로 인한 suxamethonium 후 드문 가려진 무호흡.
  • 수술 중 '인지'는 환자가 마비되었지만 효과적인 마취가 없을 때 발생할 수 있습니다.

근육 이완으로 인한 가벼운 마취를 목표로하기 때문에 환자가 알게되고 마비 상태에 빠지면 쉽게 반응하지 못하게됩니다. 때로는 환자가 운영 팀이 갖고있는 대화를 정확하게 재확인 할 수 있습니다. 마비 환자는 주의력이나 통증의 징후를 감지하기 위해 면밀히 모니터링해야합니다. 수술 중 인식에 대한 제안이있는 경우 IV 미다 졸람은 기억 상실을 유발할 수 있습니다. 마취 모니터링을위한 새로운 방법이 고안되었습니다.5

마취의 중요한 합병증 기사를 참조하십시오.

회복

회복 시간은 위험합니다. 모든 환자는기도 제어 및 심혈 관계의 안정을 회복하고 의사 소통 할 수있을 때까지 마취 의사 또는 회복 간호사가 일대일로 관찰합니다.6환자는 항상 임상 관찰하에 보관되며 모든 측정 값이 기록됩니다.

  • 의식 수준.
  • 산소 포화 및 산소 투여.
  • 혈압, 호흡 수, 심박수 및 리듬.
  • 통증 강도 - 예 : 언어 등급 척도 (없음, 경증, 중등도, 중증).
  • 정맥 주사, 약물 투여.
  • 다른 매개 변수 (상황에 따라 다름) - 온도, 소변 산출, 중심 정맥압, 호 기말 CO2, 외과 배수.

환자는 다음과 같은 경우에만 와드로 퇴원합니다.

  • 환자는 완전히 의식적이며 맑은기도를 유지하고기도의 반사를 예방할 수 있습니다.
  • 호흡과 산소 공급은 만족 스럽습니다.
  • 심장 혈관 계통은 설명 할 수없는 심장 불규칙성이나 지속적인 출혈없이 안정적이며, 맥박과 혈압은 적절한 수준으로 적절한 주변 관류가 있습니다.
  • 통증과 메스꺼움 또는 구토를 조절하고 적절한 진통제와 방 사제를 처방해야합니다.
  • 온도는 허용 가능한 한도 내에 있어야합니다 (즉, 유의 한 저체온이 아님).

요즘의 환자 수술에는 요즘 상당한 압박이 따르고 있으며, 마취약은 신속한 회복을 위해 배열되어 환자가 불과 몇 시간 후에 배출 될 수 있습니다. 그러나 효과는 지속될 것이며 환자는 집으로 운전할 다른 환자를 보살펴야합니다. 택시는 환자를 받기 위해 집에있는 사람이있을 때만 사용할 수 있습니다 (버스가 아님). 어떠한 상황에서도 GA를받은 당일에 운전하면 안됩니다. 마취 후 24 시간까지는 운전을 피해야하며, 심판이 약해지면 법적인 서류에 서명하는 등의 중요한 결정조차도 피해야합니다.

안전

심각한 문제는 거의 없지만 전신 마취의 잠재적 위험은 과소 평가해서는 안됩니다.

역사적인 관점

GA 전에는 알코올이 종종 진통제로 사용되었으며, 군대에서는 불행한 환자에게 수술 전 강한 알코올 음료를 제공하는 것이 일반적이었습니다. 부적 절한 마취는 외과 의사의 속도에 큰 중점을 두었습니다.

Ether은 1846 년 12 월 21 일 University College Hospital에서 프레드릭 처칠 (Frederick Churchill)이라는 환자에게 런던에서 근무하면서 미국에서 훈련을받은 의사 인 Robert Liston이 관리했습니다. 수술은 허벅지 절단 중반이었습니다.

에테르의 기술적 인 어려움은 부분적으로 1847 년 에딘버러 대학교 (Edinburgh University)의 조선학과 교수 인 제임스 영 심슨 (James Young Simpson)에 의한 클로로포름의 대체에 의해 부분적으로 극복되었습니다. 그는 사용 된 흡입기의 사용을 피하면서 환자 얼굴 근처에있는 거즈에 물방울을 쏟았습니다 에테르의 경우. 클로로포름은 영국보다 스코틀랜드에서 더 많이 사용되는 경향이있었습니다. 기술적 장점에도 불구하고, 마취 중 클로로포름과 관련된 사고 및 사망이 더 많았습니다.

마취의 초기 개척자 중 하나는 Broad Street 펌프에서 손잡이를 제거하고 1854 년 런던에서 콜레라의 확산을 막는 것으로 유명한 John Snow였습니다. He와 J T Glover는 마취가 의료인과 전문가의 손에 남아 있다는 것을 확인했습니다.

일산화 질소는 미국에서 사용되었지만, 관리상의 어려움과 사용 중 질식의 증거라는 단점이 있습니다. 후자는 시카고의 에드먼드 앤드류스 (Edmund Andrews)에 의해 부분적으로 극복되었으며, 1868 년에는 20 %의 산소를 공급 받았다. 파리의 폴 버트 (Paul Bert)는 1878 년 10 년 후에 압력을 가했다. 유도는 100 % 아산화 질소로 유도되었고 저산소증은 무의식의 확립에 주요한 힘이었다.

마취제가 사용 된 첫 번째 주요 전쟁은 1854-1855 년의 크림 전쟁이었습니다. 에테르가 수술 도중 처음 사용 된 지 25 년이되었지만 수술은 여전히 ​​어떠한 형태의 마취도없이 정상적으로 수행되었습니다.

1930 년대에는 bromethol (Avertin®), 디 비닐 에테르, 시클로 프로판 및 트리클로로 에틸렌의 등장과 정맥 내 바르비 튜 레이트에 의한 마취 유도가 혁신적이었습니다. 턱과 후두를 에테르로 이완시키기가 어려웠으므로 맹검 한 비 기관 삽관술이 인기를 얻었습니다.

제어 호흡은 시클로 프로판과 함께 사용되었으므로 curare가 1942 년 몬트리올의 해롤드 그리피스 (Harold Griffith)에 의해 처음 시도되었을 때 저환 및 무호흡을 다루는 방법이 잘 정립되었고 곧 간헐적 인 양압 환기 (IPPV)가 일반적인 관행이되었습니다.

1950 년대 병원에 입원 한 모든 사람들은 건물 전체에 퍼지는 에테르 냄새에 시달리게되었습니다. 50 대 이후의 많은 사람들에게이 냄새는 항상 병원과 관련이 있습니다.

감사의 말 : EMIS는 Lee Varney에게 그의 기여와 제안에 대해 감사 드리고자합니다. .

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추가 읽기 및 참고 문헌

  1. Gan TJ; 수술 후 오심 및 구토의 위험 인자. Anesth Analg. 2006 년 6 월

  2. Bhatia N, Bhagat H, Sen I; 윤상압 : 우리는 어디에서야합니까? J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 Jan 30 (1) : 3-6. doi : 10.4103 / 0970-9185.125683.

  3. 마취 및 회복 중 모니터링 표준 권장 사항 - 가이드 라인 4 판; 대 브리튼과 아일랜드의 마취 학자 협회, 2007 년 3 월

  4. Braz LG, Braz DG, Cruz DS 외; 마취의 사망률 : 체계적인 검토. 클리닉 (상파울루). 200964 (10) : 999-1006. doi : 10.1590 / S1807-59322009001000011.

  5. 젊은 D, 그리피스 J; 마취, 중환자 돌봄 및 급성 병동 치료에 대한 모니터링 임상 시험 : 검토. Br J Anaesth. 2006 Jul97 (1) : 39-45. Epub 2006 년 5 월 12 일.

  6. 즉각적인 마취 후 회복; 2013 년 3 월 영국 및 아일랜드 마취 협회

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