부패성 관절염

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부패성 관절염

  • 역학
  • 표시
  • 감별 진단
  • 수사
  • 치료
  • 예지

부패성 관절염은 원주 또는 인공 관절 또는 하나 이상의 관절에서 염증을 유발하는 감염입니다. 그것은 급성 또는 만성 일 수 있습니다. 감염성 관절염의 신속한 진단 및 치료는 심각한 질병률 및 사망률을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.1

역학

  • 포도상 구균 (Staphylococcus aureus) 은 모든 연령대의 패혈증 성 관절염을 유발하는 가장 흔한 병원균으로 주로 meticillin에 민감한 균주입니다.2
  • 파종 성 임균성 관절염의 발생 빈도는 10 만년당 2.8 건입니다. 이 질병은 여러 병적 상태를 가진 노인들과 면역 억제 상태에서 점점 더 흔해지고 있습니다.3
  • 모든 수혜자 중 보철 관절 감염의 빈도는 1 차 개입의 경우 1.5-2.5 %이고 개정 절차의 경우 20 %까지입니다.4

위험 요소

패혈증 성 관절염의 위험 요인은 다음과 같습니다.

  • 나이가 들수록.
  • 진성 당뇨병.
  • 이전의 관절 손상 - ​​예 : 류마티스 성 관절염, 통풍, 전신 결합 조직 장애.
  • 합병 수술.
  • 엉덩이 또는 무릎 보철.
  • 관절 보철물과 함께 피부 감염.
  • 면역 결핍 - 예 : HIV 감염

표시

조짐

  • 고전적인 그림은 능동적이거나 수동적 인 움직임에 통증이있는 ​​단일 부푼 관절입니다.
  • 부패성 관절염은 소수의 환자에서 다 관절염으로 나타날 수 있습니다.
  • 열과 경직은 대다수의 경우에 나타나지만 결석이 진단을 배제하지는 않습니다. Bacteriemia는 흔한 발견이며, 현재있을 때, 구토, 구토 또는 저혈압을 일으킬 수 있습니다.
  • 흉쇄 관절, 견봉 쇄골 관절, 흉막 관장 또는 manubrosternal 관절의 패혈증 성 관절염 환자는 흉부 통증이 나타날 수 있습니다.
  • 천장 관절의 감염은 엉덩이, 엉덩이 또는 앞 허벅지 통증으로 나타날 수 있습니다.
  • 기존의 관절 질환과는 별도로 면역 억제 질환, 최근의 스테로이드 주사, 성병 및 정맥 내 약물 사용이 있습니다.

어린이

부작용은 지방화 징후가 없기 때문에 쉽게 빠지기 ​​때문에 일시적인 윤 활막염이나 외상과 같은 일반적인 상태와 혼동 될 수 있습니다. 모든 연령대에서 발생할 수 있지만 유치원 유아 및 유아에서 가장 일반적입니다. 엉덩이와 무릎은 각각 3 분의 1을 나타내며 다른 관절은 나머지를 구성합니다. 환자는 보통 발열, 관절통 및 / 또는 관절을 움직이지 않으려 고 함 (예 : 고관절이 손상되면 체중을 줄이거 나 거부 함)을합니다.

표지판

관절은 대개 부어 오르고 따뜻하며 부드럽고 운동에 절묘하게 고통 스럽습니다. 삼출액이 분명 할 수 있습니다. 무릎은 가장 흔한 관절이며 (약 절반 정도) 엉덩이, 어깨, 발목 및 손목이 그 뒤를 따릅니다.

징후는 노인, 면역 저하 환자, 약물 남용자 및 척추, 고관절 및 어깨 관절의 감염에서 덜 뚜렷하거나 국소화 될 수 있습니다.

인공 관절의 감염은 배수관이 생길 때까지 약간의 징후를 보일 수 있습니다. 때때로 관절 주위의 농양이나 임플란트의 풀림이 통증으로 나타납니다.

감별 진단5

  • 일차 류마티스 학 장애 (류마티스 성 관절염, 골관절염), 혈관염, 통풍 및 가성 통풍.
  • 약물 유발 성 관절염.
  • 반응성 관절염, 감염 후 설사 증후군, 수막 구균 및 포스트 - 임균성 관절염, 내인성 장 질환과 관련된 관절염.
  • 라임 병.
  • 바이러스 성 관절염.
  • 감염성 심내막염.

1 또는 소수의 급성 염증이있는 관절을 앓고있는 환자에서 부패성 관절염을 항상 고려해야합니다. 가장 중요한 감별 진단은 수정 관절증입니다. 통풍과 가성 통풍은 통증, 염증 및 때로는 뾰족한 발열과 오한으로 나타날 수도 있습니다.

발열, 통증 및 장애가있는 운동 범위의 삼각 관계가 전형적입니다. 열량은 일반적으로 저급이며 엄격한 경우는 소수의 경우에만 존재합니다.

역사와 검사는 패혈증 성 관절염의 진단뿐만 아니라 현재 존재하는 감염 유형에 대한 단서를 제공 할 수 있습니다. 비 임균성 화농성 관절염의 85 ~ 90 %가 하나의 관절에 영향을줍니다. S. aureus 다 관절염의 가장 흔한 원인입니다. 다른 원인으로는 다양한 바이러스 감염, 라임 병, 임질 감염, 반응성 관절염 및 다양한 비 감염성 질환이 있습니다.

  • 흉쇄 쇄 및 천장 관절의 감염은 일반적으로 B 군 연쇄 구균 감염에 의해 유발됩니다.
  • 임질 감염은 보통 발열, 관절통, 여러 피부 병변 (피부염 - 관절염 증후군) 및 손 관절, 무릎, 손목, 발목 및 팔꿈치의 건염이 있습니다. 그러나, 그것은 또한 이러한 다른 특징이없는 단일 관절염으로 나타날 수 있습니다.
  • 라임 병 (Lyme disease) 보렐리 아 부르그 도르 페리) 통증의 수준에 불균형 팽창을 일으킬 수 있습니다. 진드기에 물린 병력이 있거나 환자가 풍토 성 지역으로 여행하여 일시적인 다발성 관절통, 전형적인 홍 반성 만성 감염 및 전신 증상이있는 환자에서 의심해야합니다. 관절 염증은 초기 감염 후 수 개월 후에 나타날 수 있으며 치료받지 않은 환자의 60 %에서 발생합니다. 주로 큰 관절 (주로 무릎)에 영향을줍니다.
  • 고관절 감염은 직접적으로 국소화되지 않고 붓기를 유발할 수있는 통증을 유발할 수 있습니다.
  • Sacroiliac 관절 감염은 종종 엉덩이, 앞 허벅지 또는 고관절 통증으로 나타납니다. 직접 압력이 압통을 유발할 수 있습니다.
  • 반응성 관절염 (Reiter 증후군, 건 선성 관절염, 강직성 척추염 및 염증성 장 질환과 관련된 관절염을 포함)은 비대칭 적으로 분포 된 몇 개의 큰 관절에서 염증을 유발합니다. 원래의 감염이 해결 된 후 몇 주 후에 증상이 나타날 수 있습니다. 위장관 또는 비뇨 생식기 증상, 피부 병변 또는 포도막염과 같은 질병 과정의 다른 증상은 진단 단서를 산출 할 수 있습니다.
  • 바이러스 성 관절염 (예 : 풍진, 파보 바이러스, C 형 간염, HIV)은 발진이 동반 된 손과 같은 작은 관절에 대칭 적으로 관여합니다.
  • 결핵성 관절염은 육아종 침범으로 인해 촉진시 '늪지'하다고 느끼는 관절과 관련이있을 수 있습니다. 증상은 매우 자제하며 진단은 수년 동안 지연 될 수 있습니다.
  • 보철 관절 감염은 점진적으로 통증을 호소하여 장기간의 저급 과정을 나타낼 수 있습니다. 고열, 집중 부종 및 발적이 때때로 발생하지만 심각한 부종이나 발열은 없습니다. 봉와직염 및 부비동 발달은 흔히 나타나는 특징입니다.
  • 감염성 심내막염은 패혈증 성 관절염이나 뼈 감염으로 인해 복잡해질 수 있습니다.

수사

한 연구에 따르면 혈청 C- 반응성 단백 (CRP)과 활액 백혈구 수, 다형 핵 세포와 젖산의 백분율이 패혈증 성 관절염 진단에 가장 효과적인 염증 표지자가되는 것으로 나타났다.6

실험실 테스트

  • FBC. 이것은 증가 된 백혈구 수치를 나타낼 수 있습니다. 염증 마커 (ESR과 CRP)는 감염이 증가하는 경우 대개 호전되며 치료에 대한 반응에 유용 할 수 있습니다.
  • 윤활유 검사:
    • 윤활액을 흡입 할 수 있다면 백혈구 수, 그람 염색법, 수정 관절증을 배제하기위한 편광 현미경 검사법 및 배양 검사를 실시해야합니다. 표식 된 백혈구 증은 마이코 박테리아 감염에서 볼 수 있습니다.
    • 백혈구 수는 진단 자체가 아니기 때문에 감염은 잠재적으로 감염된 관절을 평가하는 유일한 방법입니다.7
    • 시간이 중요하기 때문에 치료 결과가 문화적 결과로 인해 지연되어서는 안되며 그람 염색법과 편광 현미경 검사 결과를 기반으로해야합니다. 이것에 대한 예외는 박테리아 혈증 (예 : 신우 신염이나 폐렴)으로 이어질 수있는 감염의 위험이있는 곳입니다.
    • 그람 염색은 60 %에만 민감하고 수정 관절 병에 의해 손상된 관절은 공존하는 감염이있을 수 있으므로 검사 결과와 관계없이 항상 배양 검사를 위해 유체를 보내야합니다. 문화는 결핵 감염에 대해 80 % 민감합니다.
    • 차별 진단 목록에서 임상 적으로 지시 된대로 추가 염색 또는 배양이 필요할 수 있습니다. 유체는 호기성 / 혐기성 '혈액'배양 병에 직접 주입하여 미생물의 성장 기회를 극대화 할 수 있습니다.
  • 활액 조직 배양. 이것은 주로 곰팡이 또는 마이코 박테리아 감염이 의심되는 곳에서 나타납니다. 문화는 결핵 감염에 대해 94 % 민감합니다.
  • 혈액 배양. 세균 혈증을 배제하기 위해 적어도 두 가지 혈액 배양 균을 사용해야합니다.
  • 임균 감염에 대한 문화. 이 상태가 의심되면 직장, 자궁 경관, 요도 및 인두 면봉을 복용해야합니다.
  • PCR:
    • 이것은 박테리아 DNA를 검출하는 방법으로 반응성 관절염의 진단에 성공했습니다. 예 르시 니아 spp., B. burgdorferi, 클라미디아 spp., Neisseria gonorrhoeae우레아 플라스마 spp.5
    • 이 테스트의 단점은 그것이 살아있는 생물과 죽은 생물을 구별하는 데 사용할 수 없으며 오염되기 쉽다는 것입니다.
  • 라임 병 검사. 별도의 라임 병 (Lyme Disease) 기사를 참조하십시오.
  • 면역학. 다양한 류마티스 학상 장애 및 혈관염의 진단을위한 혈청 학적 검사는 임상 적으로 적절해야합니다.

이미징

  • 일반 방사선 사진:
    • 이들은 제한된 가치가 있으며 질병의 처음 며칠 동안에는 정상 일 수 있습니다. 그러나 관절 자체의 밑에있는 골수염 또는 관절 주위 골수염을 나타낼 수 있습니다.
    • 지방 패드의 변위, 감염된 관절 주변의 캡슐과 연조직의 부종 및 경우에 따라 국소 부종 및 삼출물로 인한 관절 공간 확대가 나타날 수 있습니다.
    • 후기 단계에서는 연골 파괴로 인한 관절 간격이 좁아지는 것이 분명해질 수 있습니다. 일반 방사선 사진은 또한 일반화 된 관절 파괴, 관절 융합 및 연골 골 손실 후 반응성 경화증 또는 관절 주위 조직의 석회화로 부적절하게 치료 된 패혈증 성 관절염을 확인하는 데 사용될 수 있습니다.
    • 피로 인산 칼슘의 선형 침착은 가끔 일반 방사선 사진에서 발견 될 수 있으며 가짜 통의 진단에 대한 포인터입니다.
  • 초음파 검사. 이것은 MRI 또는 ​​CT 스캔만큼 민감하지 않습니다. 그러나, 비 침습적 인 저렴한 방법으로 일반 X- 선에서 명확하지 않은 관절 내 및 관절 외 이상을 보여줄 수 있으며 조기 삼출을 감지하고 공동 흡입 및 배액 절차를 안내 할 수 있습니다.
  • CT 및 MRI 스캔. 이들은 관 주위 농양, 관절 삼출 및 골수염을 진단하는 가장 민감한 방법입니다. 일반적으로 종창이나 골반 내로의 확장을 제외하기 위해 진단이 어려우며 특정 임상 상황 (예 : 천장 또는 흉쇄 쇄 관절 감염)의 경우 예약됩니다.
  • 방사성 핵종 스캔. 테크네튬 99m Tc, 갈륨 67 Ga 및 인듐 111 백혈구 스캔은 염증 부위를 국소화하기 위해 사용되며 멸균 과정과 감염을 구별 할 수는 없지만 엉덩이 관절과 천장 관절과 같이 상대적으로 격리 된 부위의 패혈증 성 관절염을 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다.

인공 관절 조사8, 9

  • 인공 관절에서 재발하는 통증을 호소하는 환자에 대해서는 의심의 여지가 높습니다. 고열 환자에서는 발열과 백혈구 증이 나타나지 않을 수 있습니다.
  • 평범한 방사선 사진은 피질 부비 동맥과 새로운 골막 하골 성장을 나타낼 수 있습니다. 대조 관절 조영술은 보철물의 풀림, 활액낭 및 농양을 나타낼 수 있습니다.
  • CT와 MRI 스캔은 신티그라피와 마찬가지로 도움이 될 수 있습니다. 그러나 단일 영상 기술은 100 % 민감하지 않으며 상태가 의심되는 경우 공동 흡인 또는 수술 생검을 시행해야합니다.
  • 보철 관절의 열망은 일반적으로 정형 외과 전문의에 의해서만 시도됩니다.

치료

관리는 관절과 고 용량 정맥 내 항생제의 외과 배수 및 세척을 포함합니다.10

항생제 치료5

  • 배양 결과가 알려지기 전에 경험적으로 치료를 시작해야하며, 항생제를 조기에 투여 할수록 더 나은 기능 결과를 얻을 수 있다고합니다.
  • 그람 염색, 환자의 임상 적 그림 및 배경이 지침으로 행동해야합니다. 그람 염색의 40-50 %는 미생물을 밝혀 내지 못합니다.이 경우 개인의 나이와 성 활동이 임균 감염의 주요 결정 요인이됩니다.
  • 항생제는 최소한 커버해야합니다. S. aureus연쇄상 구균 spp. 치료 선택은 지역 병원 및 지역 사회의 저항 패턴을 기반으로해야하므로 미생물 학자도 상담해야합니다.
  • 항생제는 구강으로 전환되기 전에 (보통 적어도 2 주 이상) 정맥 내로 (보통 2-3 주) 정맥 투여됩니다.
  • 권장되는 항생제 치료법은 다음과 같습니다.11
    • 인공 삽입물이 있으면 전문가의 조언을 구하십시오.
    • Flucloxacillin 4-6 주 (감염이 복잡하면 더 길어짐); 페니실린 알레르기가 있다면 clindamycin을 대신 사용하십시오.
    • 메티 실린 저항성 S. aureus (MRSA) 의심되는 경우, vancomycin (teicoplanin도 사용 가능)이 4-6 주간 (감염이 복잡하면 더 길어짐)
    • 임질 성 관절염이나 그람 음성 감염이 의심되는 경우 cefotaxime (ceftriaxone도 사용할 수 있습니다). 4 ~ 6 주 동안 그람 음성 감염을 치료하십시오 (감염이 복잡하면 더 오래 걸립니다). 2 주 동안 임균 감염을 치료하십시오.

MRSA는 B 그룹 연쇄상 구균 감염에서 페니실린 저항성과 같이 증가하는 문제가되고있다. 페니실린 플러스 겐타 마이신 (gentamicin) 또는 차세대 세 팔로 스포린 (cephalosporins)이 종종 사용됩니다. 치료는 일반적으로 2 주 후에 구강 항생제로 전환하는 임균성 감염을 제외하고 3-4 주 동안 정맥 내 투여됩니다.

관절 내로 항생제를 주사 할 경우에는 이점이 없습니다. 항생제는 활막막을 가로 질러 양호한 침투력을 가지며, 관절 내 주사는 화학 활액막염의 원인이 될 수 있습니다.

기타 의료 요법

적절한 항생제로 치료 한 지 5 일이 지났을 때 (지속적인 발열, 양성 배양 또는 활막 성 증후군으로 입증 됨) 치료법을 재평가해야합니다. 생리 식염수는 수정을 위해 재검사되어야하며, 라임 병 혈청학을 준비해야합니다. 활액막 생검 (진균 또는 마이코 박테리아 감염을 배제하기 위해)과 비 스테로이드 성 소염 진통제의 사용을 요구하는 반응성 관절염의 가능성을 고려해야합니다.

연골 손상은 패혈증 성 관절염의 주요 후유증 중 하나이며, 패 혈성 관절의 즉각적인 치료 후에도 발생합니다. 코르티코 스테로이드는 관절염에서 연골 파괴의 속도와 정도에 유익한 효과가있는 것으로 알려져 있습니다. 다른 사이트에서의 패혈증에 대한 조사는 이론적 인 위험에도 불구하고 코르티코 스테로이드 사용으로 개선 된 결과를 제시합니다. 그러나 현재는 패혈증 성 관절염에서 코티코 스테로이드의 안전성과 효능에 관한 신뢰할만한 자료가 부족합니다.12

공동 배수 장치

  • 감염이 항생제 치료에 반응하지 않으면 반복적 인 경피 흡인이 필요할 수 있습니다.
  • 접근하기 어려운 관절 (예 : 둔부, 견관절 및 천장 관절)에는 초음파 유도 바늘 흡입 또는 개방성 관절 절제술이 필요할 수 있습니다.
  • 치료에 반응하지 않는 감염된 관절에는 수술 적 배액이 필요할 수 있습니다.

부목

팔다리는 기능적인 위치 (연장의 무릎, 90 °의 팔꿈치, 중립에서 약간의 연장의 손목, 중립 회전의 균형 잡힌 서스펜션의 엉덩이)에서 연결되어야합니다. 일단 감염이 통제되면 즉시 관절 동원은 관절 연골의 치유를 촉진하고 계약을 예방합니다.

감염된 인공 관절 치료8, 9

가장 흔하게 감염되는 인공 관절은 팔꿈치 관절, 어깨 관절 및 발목 관절이며 그 다음으로 엉덩이와 무릎이 있습니다. 초기 감염 (이식 후 12 주 미만)은 일반적으로 응고 인자 음성 포도상 구균 spp. 관절 주위 연조직 침범이나 관절 불안정의 증거가 없다면 의학적으로 완치 될 수 있습니다.

늦게 발병하는 감염 (이식 후 1 년 이상)은 보통 다음과 같은 일반적인 생물체의 혈행에 의해 발생합니다. 대장균, 프로 테우스 미라 빌리스, Pseudomonas aeruginosa, 표피 포도상 구균S. aureus.

보철 관절 감염은 종종 급성 감염에서의 관개 및 절제술의 외과 적 치료와 만성 감염에서의 1 단계 또는 2 단계 교환 수술로 관리됩니다.

예지1

  • 세균성 관절염의 사망률은 노령, 기존 신장 또는 심장 질환 및 동시 면역 억제와 같은 합병증 상태의 존재 여부에 따라 10-20 %의 범위입니다.
  • 사망 관련 요인으로는 65 세 이상의 노인, 어깨, 팔꿈치 또는 여러 부위의 감염이 있습니다.
  • 항균 요법을 완료 한 후, S. aureus 패혈증 성 관절염은 기준 관절 기능의 45-50 %를 회복합니다.
  • 감염에서 살아남은 폐렴 구균 성 관절염 환자 (사망률은 약 20 % 임)는 항균 요법을 마친 후 기준 관절 기능의 95 %로 회복됩니다.
  • 세균성 관절염 환자 중 3 분의 1은 보통 고령 환자, 기존 관절 질환이있는 환자 및 인공 관절 내 인공 관절을 가진 환자의 3 분의 1에서 이환율 (예 : 절단, 관절 수술, 인공 보철 수술, 심각한 기능 저하)이 발생합니다.

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추가 읽기 및 참고 문헌

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  2. Castellazzi L, Mantero 남, Esposito S; 소아 급성 골수염 및 부패성 관절염 치료에 관한 최신 정보. Int J Mol Sci. 2016 년 6 월 117 일 (6). pii : E855. doi : 10.3390 / ijms17060855.

  3. Mathews CJ, Weston VC, Jones A 외; 성인 세균성 관절염. 랜싯. 2010 년 3 월 6375 (9717) : 846-55.

  4. Cataldo MA, Petrosillo N, Cipriani M 외; 보철 관절 감염 : 진단 및 관리의 최근 발전. J 감염. 2010 Dec61 (6) : 443-8. doi : 10.1016 / j.jinf.2010.09.033. 2010 년 10 월 7 일 Epub.

  5. 부패성 관절염; 클리블랜드 클리닉, 2010 년 8 월

  6. Lenski 남, Scherer 석사; 패혈증 성 관절염 및 주변 인공 관절 감염에서 염증 표지자의 진단 가능성 : 719 명의 환자를 대상으로 한 임상 연구. Dis (Lond) 감염. 2015 Jun47 (6) : 399-409. doi : 10.3109 / 00365548.2015.1006674. Epub 2015 3 월 6 일.

  7. McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, 외; 패혈증 성 관절염 진단시 활액 백혈구 수치는 얼마나 민감합니까? Am J Emerg Med. 2007 Sep25 (7) : 749-52.

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