망막 박리

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망막 박리

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망막 박리 (RD)는 망막의 신경 감각 층을 망막 색소 상피 (RPE)에서 분리합니다.

대부분의 망막 박리는 망막 및 잠재적으로 망막 열공에 견인을 유발하는 후 유리체 박리 (PVD)가 선행됩니다. 그러면 액화 된 유리체는 망막 밑으로 스며 들어 분리 될 수 있습니다. 망막 박리는 처음에 국소화 될 수 있지만 치료 없이는 진행될 수 있으며 되돌릴 수없는 시력 손실을 유발할 수 있습니다. 조기 인식 및 신속한 추천은 필수적입니다.1, 2.

분류

Rhegmatogenous RD

이것은 PVD로 인해 주로 발생하는 망막 파열을 말합니다. 액체 유리질은 감각 망막과 색소 상피 사이의 틈을 통해 침투하여 망막을 들어 올립니다. 이것이 가장 일반적인 형식의 RD입니다.

비 rhegmatogenous RD

  • 삼출성 (장 액성 또는 보조 RD): 근본적인 RPE의 1 차 손상은 망막 밑의 액체가 망막 아래 공간으로 누설되어 망막을 밀어 내게합니다.
  • 견인섬유 유리질 계약에 감각 망막을 당겨 멀리. 이것은 RD의 드문 형태입니다.

역학3, 4, 5

  • 망막 박리는 10 만 명당 10-15 명이 발생합니다.
  • 부각은 나이가 들수록 증가합니다.
  • 평생 위험은 85 세에 3 %로 추정됩니다.
  • 발표의 평균 연령은 60 세입니다.
  • 외상성 RD가 젊은 환자, 특히 남성에게서 더 흔하기는하지만 젊은 층에서는 드문 경우입니다.
  • paintball 상해와 관련되었던 매우 더 젊은 개인의 증후에있는 증가가 계속 있습니다6.
  • 오른쪽 눈과 빈부함이 증가할수록 더 자주 나타납니다.
  • 남성과 여성도 비슷한 영향을받습니다.
  • 신 이식 후 반대쪽 눈에서의 신 이식 위험은 약 10 %입니다.
  • 영국에서는 매년 7,300 건의 새로운 사례가 발생합니다.
  • 유대인 출신의 사람들에게 더 흔하고 아프리카 출신의 환자에서는 흔하지 않다는 일화적인 증거가 있습니다.

병인학7, 8

  • Rhegmatogenous RD: 대부분의 경우, RD는 PVD가 선행됩니다 - 일반적으로 나이 관련 퇴행성 액화 및 유리질의 수축으로 인해 발생합니다. PVD는 10-15 %의 경우 망막 열공으로 이어진다. 이 중 무증상의 새로운 망막 박리는 약 5 %의 환자에서 박리로 이어진다. 그러나 증상이있는 새로운 망막 박리는 50 %의 환자에서 박리로 진행된다.
  • 삼출성 (또는 장액 성) RD: 수두 인자 (예 : 심한 급성 고혈압), 염증 (예 : 유육종 성 포도막염) 또는 신생 물성 삼출액으로 인해 망막 밑 공간에 장 액성 및 / 또는 출혈성 액이 축적 된 결과. Exudative RD는 일반적으로 기저 질환의 성공적인 치료로 해결됩니다. 시각적 인 회복은 종종 우수합니다.
  • 트랙션 RD: 이전의 출혈, 부상, 수술, 감염 또는 염증으로 인한 섬유 성 조직에 의해 매개되는 망막의 기계적 힘을 통해 발생합니다. 견인력의 교정은 망막 표면에서 흉터 조직을 분리시켜야합니다.

RD의 위험 요인5

위험 요소는 분리 유형 및 위치에 따라 다르지만 다음을 포함합니다.

  • 근시 (Myopia) : 안구가 길고 주변 망막이 가늘어지고 찢어지기 쉽기 때문에 PVD의 위험이 증가합니다. -3 디옵터 이상의 보정은 10 배의 위험을 초래합니다.2.
  • 망막 파열 또는 파열의 가족력 : 유전 된 근시 또는 퇴행성 망막 병변에 대한 경향이있을 수 있습니다.
  • 두 눈에서의 망막 파열 또는 박리의 과거력 : RD 환자의 약 12 ​​%가 동료 눈에서 후속 박리를 일으 킵니다.

열공 인 RD의 위험 인자

  • 나이.
  • 격자 퇴화 (아래 참조).
  • Aphakia.
  • 연령 관련 망막증.
  • 이전 망막 박리.
  • 마판 증후군.
  • 이전의 백내장 수술은 PVD를 촉진합니다. RD는 백내장 수술 후 몇 주에서 몇 년 사이에 약 1 %의 사람들에게서 발생합니다. 이전의 복잡한 백내장 수술은 후속 연구의 위험을 상당히 증가시킵니다.

비 rhegmatogenous tractional RD에 대한 위험 인자
유리체 내의 섬유질 밴드는 다음과 같은 조건에서 발생할 수 있습니다 :

  • 증식 당뇨 망막 병증.
  • 관통하는 눈 부상.
  • 망막 정맥 폐쇄.
  • 미숙아 망막증.
  • 이전 거대한 망막 열공.
  • 겸상 적혈구 망막 병증.
  • 독소 진액제.
  • 둔감한 눈 외상; RD가 발생하기 몇 달에서 몇 년의 잠복기가있을 수 있습니다.

비 rhegmatogenous exudative RD의 위험 인자

  • 염증성 질환 - 예 : 포도막염, 후 공막염.
  • 혈관 질환 - 예를 들어 중증 고혈압, 외투병.
  • 임신의 Toxaemia.
  • 선천성 이상 - 예 : 식도암.
  • Maculopathy - 예를 들어 젖은 나이 관련 황반변 성 (유리 체내 항 혈관 내피 성장 인자 (항 -VEGF)과 관련된 RD는 매우 드뭅니다)9.
  • 악성 종양 (예 : 맥락막 흑색 종 또는 안구 전이) - 삼출성 낭창 성향이 있습니다.

격자 퇴화

인구의 약 10 %에 존재하는이 상태는 말초 망막이 격자 모양으로 얇아 지거나 위축되는 것을 포함합니다. 그런 다음 눈물, 틈 또는 구멍이 생기기 쉽고 RD로 더 진행될 수 있습니다. 젊은 근시 환자에서 RD의 중요한 원인입니다. 격자 퇴행은 전형적으로 양측이다.

표시5, 8

신중한 병력은 비슷한 증상을 보이는 망막 박리와 다른 상태를 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

역사

  • 부유물의 새로운 개시 (망막의 그림자를 주조하는 유리질 공동에 들어가는 혈액 및 색소 세포로 인한 이동 점, 선 또는 연무에 대한 인식) :
    • 급성 PVD로 인한 플로터는 특히 망막 열공이있는 경우 사람들이 평생 동안 경험 한 부유물보다 더 급격하고 극적으로 발생합니다. 유사한 부유물은 증식 당뇨 망막 병증, 외상 및 안염 (포도막염)과 같은 안구 출혈의 다른 원인으로 발생합니다.
  • 번쩍임의 새로운 시작 (재발 성, 짧은 깜박임, 저조도 상태에서 더 두드러지고, 유리체가 빠져 나올 때 망막의 견인력에 의해 유발 됨) :
    • 가벼운 뇌졸중이 편두통보다 먼저 나타날 수도 있지만 일반적으로 양측에서 발생합니다 (종종 시야의 한 영역에서 발생하기는하지만). 안구 운동으로 유발 된 광 시야가 시신경염을 나타낼 수 있습니다. 자세의 저혈압 및 혈관을 통한 반응으로도 가벼운 증상이 나타날 수 있습니다. 이것들은 양측이며 종종 시력과 가벼운 우울함의 일시적인 흐림을 동반합니다.
  • 급작스러운 통증이없고 대개 점진적 인 시야 손실. 이것은 일반적으로 주변에서 시작하여 몇 시간, 며칠 또는 몇 주 동안 센터쪽으로 진행하는 어두운 커튼이나 그림자로 설명 될 수 있습니다. 황반이 분리되면 중심 시력이 크게 감소합니다.
    • 시야 손실은 일반적으로 주변에서 갑자기 시작됩니다. 몇 시간에서 몇 주에 걸쳐 중앙 시각 축으로 진행합니다. 뇌졸중이나 다른 중추 신경계 과정에 의한 실실은 시신경 교차점에서의 코 망막이 교차하여 항상 양측적이고 안정적이며 동음 이의어입니다. 뇌 질환으로 인한 심한 장 손실 환자에서도 황반은 예방되고 중심 시력은 지속됩니다. 일시적인 허혈 발작으로 인한 시각 상실은 일방적 일 수 있습니다. 그러나 지속성 또는 진행성이 아니며 다른 신경 증상을 동반 할 수 있습니다. 망막 혈관 폐색 환자에서 가변적 인 크기의 고정 장 결손이 발생한다. 이 환자들은 급성 홍조와 부종이 없습니다.
  • 어린이의 시각 장애 또는 시력 장애에 대해 불평 할 가능성이 적기 때문에 어린이의 시각 장애를 인식하는 것이 더 어렵습니다. 나이가 많은 어린이의 경우 대다수의 RD는 외상의 병력에 이차적입니다. 영아는 보통 백색 동공 반사 (백코 코리아) 또는 사시 (사시)를 나타냅니다.

시험5, 8

눈의 별도 검사 항목을 참조하십시오.

동공 반사

  • 스윙 등을 사용하여 상대 구 심성 동공 결함 (RAPD)을 찾으십시오. 건강한 눈에서는 밝은 빛이 한쪽 눈에 비치면 동등한 수축을하게됩니다. 빛이 제거되면 양쪽 눈동자가 똑같이 확대됩니다. RAPD가있을 때, 영향을받는 눈동자는 빛이 비치면 (빛이 다른 눈에 비치면 더 잘 수축하므로) 수축보다는 수축하는 것처럼 보입니다. 양성 RAPD 란 망막 또는 시신경 질환으로 인해 구형 안구의 구 심성 경로에 결함이 있음을 의미합니다. RD에서는 RAPD가 일반적으로 황반이 분리되거나 적어도 두 개의 사분원이 아닌 경우에 발생합니다.
  • 회색 또는 접힌 모양의 빨간색 반사가 변경 될 수 있습니다.

시력

  • 이것은 모든 환자에게 확인되어야합니다. 근시 및 시력이 정상인 것으로 의심되는 경우, 이는 황반이 여전히 부착되어 있음을 나타냅니다.
  • 시력이 좋지 않으면 황반이 이미 분리되어있는 것으로 나타납니다. 또한 유리체 출혈을 암시합니다.

시야
대립적인 시야 검사는 초기 망막이 너무 작아서 명확하게 탐지 할 수있을지라도 분리 된 망막 영역에 해당하는 육안으로 보이는 결함을 나타낼 수 있습니다.

확장 기저부 검사
주의
: 당신이 시력을 평가하고 RAPD의 존재를 배제한 후에 만 ​​이것을하십시오.

  • 1 % tropicamide로 동공을 확장하십시오; 환자에게 시력이 흐려서 2-3 시간 동안 운전할 수 없게 될 것이라고 경고합니다.
  • 큰 분리는 감각 망막이 지구의 중심을 향해 솟아 오르는 것으로 볼 수 있습니다.
  • 관련 눈물이 보일 수 있습니다.
  • 시야가 좁기 때문에 직접 검안경을 통한 검사는 RD를 배제 할 수 없습니다. RD가 보이지 않지만 의심되는 경우 환자에게 긴급히 슬릿 램프 검사를 의뢰하십시오.
  • 슬릿 램프에 접근 할 수 있다면 전방의 세포와 '담배 먼지'가 있는지 확인하십시오. 이는 학생 뒤에서 회색 - 적색 점으로 보입니다. 이것은 망막 손상의 90 % 위험과 관련이 있습니다. 유리체 출혈은 망막 파열의 70 % 위험과 관련이 있습니다.

양 눈 감정10
항상 다른 눈을 물어보고 평가하십시오. RD는 일반적으로 일방적 인 상태이지만 두 눈에 박리가있을 수 있습니다.

감별 진단5, 8

유사한 증상이있는 증상

  • 광 시소 :
    • PVD - RD로 이어질 수 있습니다.
    • 비정형 / 안구 편두통.
    • 시신경 병리 - 예 : 시신경염.
    • 뇌 혈관 사건 / 일시적인 허혈 발작.
    • 맥락막 종양.
  • 플로터 :
    • PVD.
    • 창백한 출혈
    • 연령 관련 황반변 성.
    • 포도막염 (특히 후부).
    • 색소 성 망막염.

비슷한 징후가있는 조건

  • Retinoschisis : 일반적으로 망막이 층으로 분리되는 양성 질환.
  • 맥락막 박리 : 눈의 혈관 층이 박리 됨.
  • 유방 삼출 증후군 : 자기 제한적 맥락막 및 망막 박리가 특징 인 드문 특발성 질환.

수사8

  • 안과 검진에는 슬릿 램프 검사, 간접 안검 내시경 검사 또는 Goldmann 삼중 거울 검사 (주변 망막 검사시 마취 된 각막에 몇 분 동안 적용되는 슬릿 램프 및 콘택트 렌즈가 포함됨)가 포함됩니다.
  • 초음파 또는 광학 단층 촬영 (coherence tomography)을 사용하여 박리의 유형 및 범위, 연관된 눈물 및 모든 안면 경련을 평가할 수 있습니다.
  • CT 및 MRI 검사는 종양이 있거나 이물질이 의심되는 경우에 중요한 역할을합니다.
  • 삼출성 근력이있는 환자는 전신 질환과의 연관성으로 인해 전신 검사에서 유익합니다.

추천5, 7

동정맥이 의심되는 환자는 같은 날 전문가에게 진찰을 받아야합니다. 전문의 평가의 시급은 시력 변화, 시야 손실, 또는 내시경 검사에서 나타나는 징후에 상관없이 평가 및 임상 적 의심에 달려 있습니다.

  • 시야 결손이 있지만 시력이 좋으면 'macula-on'RD와는 반대로 'macula-on'RD (황반은 근본적인 RPE에 부착되어있다.) 일 가능성이 높기 때문에 시력이 시급하다. 분리 (수술은 보호 수술보다는 구조 절차 임).
  • 새로운 발병 플래시 및 / 또는 부유물이있는 경우 다음과 같이 시력에 위협이되는 징후가있는 경우 즉시이를 참조하십시오.
    • 시야 손실 (예 : 어두운 커튼 또는 그림자) 또는 왜곡되거나 흐린 시력.
    • RD 또는 유리체 출혈의 근시의 징후.
  • 그 사람이 새로운 발사 플래시 및 / 또는 부유물을 경험하고 있다면 다음과 같이 24 시간 이내에 볼 수있게하십시오 :
    • 시야 손실 없음.
    • 시력 변화 없음.
    • 동정맥루 또는 유리체 출혈의 자폐증은 보이지 않습니다.

조치1

냉동 요법 / 레이저 광응고술

망막 눈물과 구멍은 냉동 요법이나 레이저 광응고술로 치료합니다. 이것은 망막과 RPE 사이의 영구적 인 부착을 달성합니다. 약 95 %의 경우에 망막 분열을 통한 체액의 축적을 막고 RD 로의 진행을 막습니다.

RD 수술은 전문의의 유리체 망막 외과 의사가 수행합니다.

  • 황반을 포함하지 않는 대부분의 신약은 당일에 고쳐지고 황반과 관련된 종양은 5 일 이내에 고쳐집니다.
  • 즉각적인 수술을받지 않은 환자는 엄격한 침상 상태를 유지하고 분리 상태의 진행을 막기 위해 특정 위치에 머리를 고정시키는 것이 좋습니다.
  • 수행 된 수복의 유형과 환자의 체력에 따라 국소 마취 또는 전신 마취하에 수술을 수행 할 수 있습니다.
  • RD의 진화 속도는 응급 수술을 계획 할 때 핵심 요소이며, 중심부가 멀어 질 위험이 임박한 경우 급히 수술을해야합니다. fovea에 걸릴 가능성이 낮은 곳에서는 자세를 취하고 침대에서 휴식을 취하고 극장 팀의 적절한 스킬 믹스를 조립할 수있는 수술을 준비하는 것이 좋습니다

3 가지 수술 기법을 사용하여 망막을 재 연결합니다. 처음 두 가지는 더 일반적으로 선택됩니다.

유리체 절제술

이것은 견인력을 완화하기 위해 수행됩니다. 유리, 가스 가스 또는 실리콘 오일이 유리질 공간에 주입되어 망막을 평평하게합니다. 공기 또는 가스는 천천히 재 흡수 될 수 있지만 오일은 때로는 나중에 제거됩니다. 이 기술은 또한 rhegmatogenous 연구실에서 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 시력이 저하 된 유리체 절제술은 수주 또는 수개월 동안 손상을 입을 수 있습니다.

공막 좌굴

결막 아래에 고정 된 공막 표면에 실리콘 물질 조각을 놓습니다. 이것은 눈 벽을 움푹 들어가게하여 분리 된 망막에 더 가깝게 밀어 넣습니다. 조직의 관계가 이렇게 바뀌면 망막 아래에 형성된 액체가 펌핑되어 망막이 다시 부착하는 데 도움이되는 것처럼 보입니다.11Diplopia는 때때로 합병증입니다. 공막 좌굴 기술은 경우의 90 % 이상에서 재 부착을 달성합니다. 큰 RD 또는 여러 개의 눈물이나 구멍이있는 경우 실리콘 밴드가 벨트처럼 눈 바깥에 배치 될 수 있습니다.

공압식 망막 성형술

작은 팽창 가스 기포가 유리질 공동으로 주입됩니다. 1 ~ 3 일 이상 경과되면 망막 파열을 막을 수있게되어 다시 액체를 펌핑하여 재 부착을 유도 할 수 있습니다.이 절차는 북미에서 선호되며 영국에서는 덜 일반적으로 사용됩니다. 소수의 직접적인 경우에만 적합합니다.7. 사람은 수술 후 며칠 동안 가능한 한 특정 위치에서 특정 자세를 취하고 기체 거품이 흡수 될 때까지 항공 여행을 피하도록 지시받을 수 있습니다 (안구 내 가스는 고도에서 팽창합니다). 이후에 환자들은 몇 주 / 몇 달 동안 아래쪽으로 움직이는 시야 선 (물결 모양의 선)에서 기체 - 유체 경계면을 발견하게됩니다.

수술 후 관리

  • 국소 항생제와 코르티코 스테로이드는 수술 후 처방됩니다.
  • 때로는 환자들에게 신경 마비 약 및 안압 저하제가 필요합니다.
  • 퇴원 후에 환자는 과도한 통증, 시력 악화 또는 적목이 증가하는 경우 팀에보고해야합니다. 두통과 메스꺼움도보고해야합니다 (이것은 안구 내압 상승 일 수 있습니다).

합병증

치료되지 않은 RD
일부 망막 단절과 신생아 실은 부수적으로 오래 걸리는 문제입니다. 이것들은 안정적 일 가능성이 더 높지만 모니터링되어야하며, 현장 및 규모에 따라 선택 기준으로 수리가 이루어져야합니다. 광범위한 문제와 궁극적으로 시력 상실로 이어질 수 있으므로 모든 새로운 문제를 다루어야합니다.

레이저 치료
합병증은 흔하지 않습니다. 이러한 증상이 나타나면 황반부 종이나 흉터, 맥락막 박리, 이차성 눈물 또는 출혈이있을 수 있습니다.

냉동 요법
종종 일시적인 뚜껑 화학 약화가 있습니다. 다른 합병증으로는 일시적 복시, 유리염 (vitritis) (유리체 염증) 및 드물게 황반 병증이 있습니다.

외과 적 치료의 합병증12:

  • 일반적인 합병증으로는 감염 및 출혈 (1 % 미만의 경우 시력 상실을 초래할 정도로 심한 경우), 수술 중 의원 성 망막 파열 (~ 5 %), 망막 감금 (망막이 접히고 파열되는 곳) 등이 있습니다.
  • 시력 회복이 불량하여 (망막 재 박리로 인한) 추가 절차가 필요합니다.
  • 희소하게, 실리콘 버클은 결막을 통해 탈락하거나 궤양을 일으킬 수 있습니다.

예지2, 5

  • 치료하지 않으면 열성 인성 피부염은 거의 항상 시력 저하로 이어집니다. 분별력이있는 RD는 점진적으로 진행되는 경향이 있으며 오랜 기간 동안 중단 될 수 있습니다. 삼출성 질환은 근본적인 질환 과정에 따라 변동될 수 있습니다.
  • 수술 성공률은 프리젠 테이션시 RD의 특징, 특히 수술 전 시력, 망막이 얼마나 오래 박리되었는지 (그리고 얼마나 멀어 졌는지), 황반이 포함되었는지 여부에 따라 다릅니다.
  • 수개월 내에 분리 된 망막의 광 수용체는 근원의 맥락막 혈관 공급으로부터의 분리로 인해 심각하고 돌이킬 수없는 손상을 입게되며, 수선은 시각적 개선이 덜합니다.
  • 망막은 약 85 %의 경우에 성공적으로 재 부착됩니다.
  • 최종 시력은 황반이 여전히 '켜져있는'환자의 75 %에서 적어도 20/40입니다8.
  • 20/40 이상의 최종 시력은 분리 된 황반을 가진 사람들의 40 %만이 달성합니다. 회복 속도는 나이와 황반 박리 지속 시간 및 상승 정도에 따라 다릅니다.
  • 수술 후 시력이 호전되는 데는 수 주일이 걸릴 수 있습니다 (특히 현장에서 가스 / 실리콘 버블이있는 경우).
  • 레이저 요법이나 동결 요법으로 망막 눈물이나 휴식을 치료하는 것은 RD 진행을 예방하는 데 95 % 효과적입니다.
  • phakic 환자의 동료 눈에서 RD가 발생할 확률은 약 10 %이며 의사 (pseudophakic) 환자 (수정체를 교체 한 사람 - 예 : 백내장 환자)의 동료 눈에서 RD를 개발할 확률은 20-36 %입니다.
  • 아주 소수의 환자가 원래 분리의 재발을 보입니다.14.
  • 후속 조치는 다른 쪽 눈에서 RD를 배제하고, 첫 눈에서 재발 성 RD를 유발할 수있는 증식 성 유리체 망막 병증의 징후를 모니터링하는 데 필수적입니다15.
  • 재건 수술 후 몇 주안에 망막 표면의 흉터 조직이 성장하기 때문에 RD 수술은 환자의 5-10 %에서 실패합니다. 섬유증의 원인으로는 혈액 세포, 피브린, 수술 후 치유와 관련된 염증 세포, 망막 성상 세포 및 망막 열공이 발생할 때 유리체 안으로 들어가는 RPE 세포가 있습니다. 생체 조직은 재 박리를 일으키기에 충분한 내향 견인력을 발휘할 수 있습니다. 증식 성 유리체 망막 병증 (proliferative vitreoretinopathy)으로 알려진이 상태는 시력이 좋지 않지만 60-90 %의 환자에서 수술 적으로 교정 될 수 있습니다. 항 증식 인자에 의한 망막 섬유증의 억제가 집중적으로 연구되고있다.

예방8

  • 중등도 또는 중증 근시 환자에게 특히 접촉 스포츠에 참여할 때는 보호용 안경을 착용하는 것이 좋습니다.
  • 망막 열공의 축적은 망막 박리가 진단되고 망막 체액이 축적되기 전에 치료되는 경우 열 저항 성 RD를 예방할 수 있습니다.
  • 백내장 수술을받는 환자는 망막 열공 및 박리의 증상을보고하는 것이 중요하다는 점을 교육 받아야합니다.
  • PVD와 망막 열공 형성 후 몇 시간에서 예방의 가장 좋은 기회는 망막 박리와 박리 사이의 간격이 다양하기 때문입니다. PVD는 10-15 %의 경우 망막 열공으로 이어진다. 의사는 중요한 증상에 대해주의해야합니다. 무증상의 새로운 망막 박리는 약 5 %의 환자에서 박리로 이어진다. 그러나 증상이있는 새로운 망막 박리는 50 %의 환자에서 박리로 진행된다. 증상이있는 망막 파열은 망막 밑 공간으로의 유체 접근을 막는 맥락 망막 반흔을 만들기 위해 레이저 또는 극저온 화상으로 둘러 쌓일 수 있습니다. 이 치료법은 망막 열공이 RD에 진행하는 것을 예방하는데 95 % 이상 효과적입니다.

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추가 읽기 및 참고 문헌

  • 망막 박리 책자 이해하기; Royal College of Ophthalmologists / RNIB

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흉막 유출

심장 재활