급성 심한 천식 및 상태 천식
응급 의학 및 외상

급성 심한 천식 및 상태 천식

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급성 심한 천식 및 상태 천식

  • 역학
  • 표시
  • 감별 진단
  • 평가
  • 조치
  • 더 많은 병원 기반 관리
  • 합병증
  • 예방

천식의 진단이 확인되고 합병증이 해결되면, 심한 천식은 고용량 흡입 형 코르티코 스테로이드 (ICH)와 제 2의 조절기 및 / 또는 전신 코르티코 스테로이드를 사용하여 치료가 필요한 천식으로 정의된다. 이 치료에도 불구하고 '통제되지 않은'[1].

천식은 흔한 질병이며 그 빈도는 때때로 잠재적 인 심각성을 저해합니다. 천식이있는 성인의 경우 5-10 % 만 심각한 질병에 걸리지 만이 사람들은 비용과 질병의 측면에서 상당한 비중을 차지하며 급성 심각한 악화와 사망의 위험이 가장 높습니다[2].

상태 천식은 즉각적인 치료에 잘 반응하지 않으며 생명을 위협하는 응급 상황 인 천식입니다. 호흡 부전으로 인해 저산소증, 이산화탄소 유지 및 산증이 유발됩니다. 급성 심한 천식 발작의 원인이되는 정확한 메커니즘은 아직 파악하기 어렵지만 두 가지 표현형[3, 4]:

  • 점진적으로 시작 - 약 80 %에서 심각한 공격이 48 시간 이상 발생합니다. 이들은 호산 구성 침윤 및 치료에 대한 느린 반응과 관련이 있습니다.
  • 갑작스런 발병 - 종종 중요한 알레르겐 노출과 관련 있음. 환자는 나이가 들어서 자정부터 오전 8시 사이에 선물하는 경향이 있습니다. 이러한 유형의 공격은 호중구 염증 및 치료에 대한보다 신속한 반응과 관련이 있습니다.

천식으로 인한 사망의 경우 상황의 심각성을 완전히 인식하지 못하는 경우가 종종 있습니다. 이것은 환자, 가족 / 간병인 또는 의료 팀에 이르기까지 다양 할 수 있지만 종종 여러 요인이 관련됩니다. 환자들은 종종 자신의 질병을 판단하거나 관리하는 능력과 상호 작용하는 역효과 적 심리 사회적 요인을 갖거나 늦게 발표하게하는 호흡 곤란에 대한 인식이 감소합니다. 급성 중증 천식을 적극적으로 치료하거나 국가 지침을 준수하기 위해 의료 치료가 실패하는 경우가 있습니다[5].

  • 천식에 대한 모든 응급 진료는 달리 입증 될 때까지 급성 중증 천식으로 간주되어야합니다.
  • 즉각적인 치료 또는 생명을 위협하는 천식에 반응하지 않은 모든 급성 중증 천식 환자는 병원에 위탁해야합니다.
*임상 특징은 아래를 참조하십시오.

역학[6]

  • 2011 년 영국에서 천식으로 인한 사망자는 1,167 명입니다.
  • 천식에 대한 입원의 75 %는 피할 수 있으며 천식으로 인한 사망의 90 %가 예방 가능한 것으로 생각됩니다.

위험 요소

천식 관련 사망 위험 요소에는 다음이 포함됩니다.[5]:

  • 만성 심한 천식의 배경 질환 패턴 :심한 천식:
    • 이전의 치명적인 천식.
    • 천식에 대한 이전 입원, 특히 전년도 입원.
    • 3 종 이상의 천식 약물.
    • 베타 버전 사용량이 많거나 증가하고 있습니다.2 작용제.
    • 특히 전년도에 천식 치료를 자주받는 경우.
    • '천식'천식.
  • 부적절하게 치료 된 질병 +/- 부적절한 의학적 모니터링.
  • 부적절한 베타 차단제 처방 또는 무거운 진정제.
  • 비 스테로이드 항염증제 감수성.
  • 오래 간 활동하는 베타 사용2 특히 스테로이드 흡입기를 사용하지 않는 경우에는 살 메테 롤과 같은 항진제 (LABA)[7].
  • 개인 또는 수동 흡연.
  • 환경 조건 - 대기 오염 (오존, 이산화황, 이산화질소 및 미립자) 및 꽃가루 수준이 입원 율에 영향을 줄 것으로 생각됩니다.
  • 곰팡이 감수성 (아래 '곰팡이 감광성 심한 천식 (SAFS)'참조).
  • 불리한 행동 / 심리 사회적 요인 :
    • 비 준수, 약속에 자주 실패, 자기 퇴원, 질병 부인.
    • 정신병 (정신병, 우울증, 고의적 인 자해), 알코올 또는 거리 약물 사용.
    • 비만.
    • 배우는 어려움.
    • 고용 문제, 소득 문제, 사회적 격리.
    • 유년기 남용.
    • 심각한 국내, 결혼 또는 법적 스트레스 요인.
  • 계절적 변이 (영국에서는 44 세 미만의 사망자가 7 월 -8 월, 고령자는 12 월 -1 월).
  • 임신은 영향을받는 여성의 약 1/3에서 천식을 악화시킬 것입니다. 천식 치료 - 필요한 경우 약물 투여를 계속 / 강화해야합니다. 통제되지 않은 천식이나 심한 악화보다 태아에게 덜 위험합니다.

곰팡이에 민감한 심한 천식 (SAFS)

심한 천식은 곰팡이에 대한 민감성 때문에 발생할 수 있습니다. 알레르기 성 기관지 폐 아스 페르 길 루스 증 (ABPA)과 SAFS에 대한 자세한 내용은 별도의 아스 페르 길 루스 증 기사를 참조하십시오.

  • SAFS는 표준 치료에도 불구하고 ABPA 기준을 충족시키지 못하는 곰팡이에 민감한 증례를 가진 중증 천식 환자를 지칭합니다[8]. 총 IgE는 일반적으로 ABPA (총 IgE <1000 IU / mL) 환자보다 낮습니다.
  • 대부분의 감염된 환자는 두 가지 균류 중 하나에 반응합니다. 아스 페르 길 루스 푸 미가 투스 또는 칸디다 알비 칸스.
  • SAFS 환자는 대개 스테로이드를 포함한 최대 치료에도 불구하고 만성 심한 천식 증상이 있습니다.
  • SAFS의 치료는 초기에 심한 천식의 치료와 유사해야합니다[9].
  • 이트라코나졸을 사용한 항진균제 치료가 유익합니다 (fluconazole은 홍역 spp.). 필요한 항진균 요법의 기간은 아직 완전히 확립되지 않았습니다.[10].

표시

조짐

  • 호흡 곤란은 몇 시간 또는 며칠 동안 진행될 수 있지만 일반적으로 갑작스러운 것이 아니라 점진적입니다.
  • 가난한 통제의 역사가 일반적입니다.
  • 릴리 버 흡입기의 사용이 최근에 증가하여 반응이 감소하는 경우가 종종 있습니다.
  • 가능한 호흡기 감염이나 알레르겐이나 방아쇠에 노출.

표지판

  • 환자는 대개 분홍색으로 보일 것입니다. 청색증은 심각한 징조입니다.
  • 호흡 수는 증가합니다.
  • 빈맥은 평소이며 베타 사용으로 증가 할 수 있습니다.2 작용제.
  • 액세서리 호흡 근육이 사용되며 (목 근육의 촉진에 의해 가장 잘 평가됩니다) 가슴이 지나치게 팽창 된 것처럼 보입니다.
  • 정상 호흡에서 영감 기간과 만료 기간의 비율은 약 1 : 2이지만 천식이 더 심해질수록 호흡기가 상대적으로 더 길어집니다.
  • Wheeze는 일반적으로 호흡기이지만 더 심한 천식에서는 흡기가 될 수도 있습니다.함정
    • 공기가 잘 통하지 않아 가슴이 매우 조이지도 않을 수도 있습니다. 조용한 가슴을 조심하십시오.
    • 중증 또는 생명을 위협하는 천식 환자는 괴롭지 않을 수 있습니다.
    • 존재감 어떤 관련 이상이 있으면 의사에게 알려야합니다.
    • 징후 / 증상이 심각도 범주를 넘을 때는 항상 가장 심각한 범주를 지정하십시오.
  • Pulsus paradoxus는 더 이상 천식 발작의 중증도에 대한 신뢰할 수있는 지표로 추천되지 않습니다.

감별 진단

천식 증상은 다음을 포함하여 급성 호흡 곤란 증의 다른 원인과 구별되어야합니다.

  • 소아에서가 Whe 이는 다양한 감염 조건 (예 : 호흡기 세포 바이러스)으로 인해 발생할 수 있습니다.
  • 이물질 흡입 및 기타 쇠약 원인 (예 : 후두염, 크룹, 기관염, 혈관 링, 기관 연화증 등).
  • 알레르기 반응, 아나필락시.
  • 원발성 폐 고혈압.
  • 천식이 있거나없는 기흉
  • 흡입 부상.
  • 만성 폐색 성 폐 질환 (COPD)의 급성 악화.
  • 기관지 확장증.
  • 폐암.
  • 심장 마비 ( '심장 천식').

평가[5]

다음 요약은 성인에게 적용됩니다. Childhood Asthma의 별도 관리를 참조하십시오.

천식으로 인한 많은 사망은 예방할 수 있습니다. 지연은 치명적일 수 있습니다. 열악한 결과를 초래하는 요인은 다음과 같습니다.

  • 객관적 측정을 통해 심각성을 평가하지 못한 임상 직원.
  • 심각성을 인식하지 못하는 환자 또는 친척.
  • 코르티코 스테로이드의 과소 사용.

급성 중증 천식에 관해서는 각각의 응급 천식 상담을 따로 표시 될 때까지 고려하십시오. 평가 및 기록 :

  • 피크 호기 유량 (PEFR).
  • 자기 치료에 대한 증상 및 반응.
  • 심장 및 호흡 수.
  • 산소 포화도 (맥박 산소 측정법).

심한 또는 생명을 위협하는 공격을하는 환자는 고통을 느끼지 않을 수도 있으며 아래 열거 된 모든 이상을 가질 수도 없습니다. 의 존재는 의사에게 알려야합니다.

심각도 평가[5]

환자가 여러 범주에 걸쳐 증상과 증상을 나타내면 항상 가장 심각한 증상에 따라 치료하십시오.

  • 중등도 천식 악화 :
    • PEFR> 50-75 % 최고 또는 예측.
    • 산소 포화도 (SpO2) ≥92%.
    • 음성 정상.
    • 호흡 <분당 25 회 호흡.
    • 맥박 <110은 분당 비트.
  • 급성 중증 천식 - 다음 중 하나 :
    • PEFR 33-50 %가 가장 좋거나 예측됩니다.
    • 산소 포화도 (SpO2) ≥92%.
    • 문장을 완성 할 수 없습니다.
    • 호흡률 ≥25 분당 호흡.
    • 맥박은 분당 ≥110 비트.
  • 생명을 위협하는 천식 - 중증 천식 환자에서 다음 중 하나 :
    • PEFR <33 또는 예측.
    • 산소 포화도 (SpO2) <92%.
    • 침묵하는 흉부, 청색증 또는 열악한 호흡기.
    • 부정맥 또는 저혈압.
    • 고갈, 의식 변화.

조치

중등도 천식

집에서 또는 수술에서 치료하고 치료에 대한 반응을 평가하십시오.

  • PEFR> 50-75 % 예측 / 최고 :
    • 베타2 기관지 확장제. 사용 가능한 장비에 따라 다음 중 하나를 사용하십시오.
      • 베타2 spacer를 통한 기관지 확장제 (처음에는 4 개의 퍼프를주고 최대 10 회 퍼프까지 2 분마다 2 번 퍼프를 준다); 또는
      • salbutamol 5 mg을 함유 한 분무기 (바람직하게는 산소 구동).
    • 프레드니솔론 40-50 mg을줍니다.
    • 일반적인 치료를 계속하거나 늘리십시오.
  • 첫 번째 치료 (증상 호전, 맥박 안정 및 PEFR> 50 %)에 대한 좋은 반응이 나타나면 평소 치료를 계속하거나 증가시키고 프레드니솔론을 계속하십시오.
  • 다음 중 하나가있을 경우 병원에 입원하십시오 :
    • 생명을 위협하는 기능.
    • 초기 치료 후 급성 심한 천식의 특징.
    • 이전의 치명적인 천식.
  • 오후 또는 저녁 공격, 최근 밤 야간 증상 또는 입원, 이전의 심한 공격, 자신의 상태를 평가할 수없는 환자 또는 사회적 환경에 대한 우려가있을 경우 입원비를 낮추십시오.

급성 중증 천식

입학을 고려하십시오.

  • SpO를 유지하기위한 산소2 가능한 경우 94-98 %.
  • 베타2 기관지 확장제 : salbutamol 5 mg 또는 스페이서를 통한 분무기 (바람직하게는 산소 구동). (처음에는 4 개의 퍼프를주고 최대 10 회까지 반응에 따라 2 분마다 2 번 퍼프를 줌).
  • 프레드니솔론 40-50 mg 또는 정맥 내 (IV) 하이드로 코티 존 100 mg.
  • 급성 중증 천식에 대한 반응이 없다면 ADMIT. 환자를 병원에 입원시키는 경우 :
    • 구급차가 도착할 때까지 기다려주십시오.
    • 병원에 서면 평가 및 의뢰 세부 사항을 보냅니다.
    • 베타2 구급차에서 산소 구동 분무기를 통해 기관지 확장제를 사용하십시오.

생명을 위협하는 천식

즉시 입학을 준비하십시오.

  • SpO를 유지하기위한 산소2 94-98%.
  • 베타2 기관지 확장제 및 이파 트로피 움 : 살 부타 몰 5 mg 및 이프 라트로 피움 0.5 mg을 갖는 분무기 (바람직하게는 산소 구동); 또는 스페이서를 통해 (처음에는 네 번 퍼프를주고 최대 10 번까지 반응하여 매 2 분마다 두 번 퍼프를줍니다).
  • 프레드니솔론 40-50 mg 또는 IV 하이드로 코르티손 100 mg 즉시.

병원 퇴원 후 2 일 근무일 내에 GP 검토

  • 증상과 PEFR을 모니터하십시오.
  • 흡입기 기술을 확인하십시오.
  • 작성된 천식 행동 계획.
  • 만성 지속 천식에 대한 지침에 따라 치료를 수정하십시오.
  • 잠재적으로 예방 가능한 공헌자를 입학에 대응하십시오.

추천

위에 요약 된 입학 징후 이외에 다음 요소는 입학 기준을 낮추어야합니다[11]:

  • 18 세 미만의 사람들.
  • 불일치 일치.
  • 사람은 혼자 삽니다.
  • 우울증, 알코올 또는 마약 오용과 같은 심리적 인 문제.
  • 신체적 또는 학습 장애.
  • 이전의 치명적인 공격 또는 취성 천식.
  • 발표 전에 경구 스테로이드의 적절한 복용에도 불구하고 지속적인 악화.
  • 밤이나 오후에 프리젠 테이션.
  • 임신.

더 많은 병원 기반 관리[5]

초기 평가와 산소, 살 부타몰 및 프레드니솔론 또는 하이드로 크로 시톤으로 초기 치료 한 후, 추가 관리는 천식의 중증도 및 치료 반응에 따라 달라질 것입니다. 추가 치료에는 정맥 내 마그네슘 및 체액 / 전해질 장애의 교정이 포함될 수 있습니다. 환자는 집중 치료실 (ICU)에서 치료를 받아야 할 수도 있습니다.

중환자 실에 입원 한 모든 환자가 환기를 필요로하는 것은 아니지만 저산소증이나 고칼슘 혈증, 졸음 또는 의식 불명증이있는 환자 및 호흡 정지 환자는 간헐적 인 양압 환기가 필요합니다. 그러한 환자의 삽관은 매우 어렵고 마취 전문의 나 ICU 컨설턴트가 수행해야합니다.

중증 천식에 대한 기관지 열 성형술의 효능에 대한 증거는 증상 및 삶의 질을 약간 향상시키고 악화 및 병원 입원을 감소시킨다[12].

합병증

상태 천식의 합병증은 다음과 같습니다 :

  • 흡인 성 폐렴.
  • Pneumomediastum.
  • 기흉.
  • 횡문근 융해증.
  • 호흡 부전과 체포.
  • 심정지.
  • 저산소 성 - 허혈성 뇌 손상.

특히 스테로이드를 시작하는 시간, 울혈 성 심부전이나 만성 폐쇄성 폐 질환과 같은 합병증 및 흡연자의 경우 치료가 지연되는 경우 사망 위험이 증가합니다. 사망자는 아주 어린 나이에 아주 높습니다.

예방[5]

  • 천식이있는 모든 환자 - 특히 질병이 잘 조절되지 않은 환자 -는 상태 및 정기적 검토에 대한 교육을받을 수 있어야하며 천식 발병 계획을 가져야합니다.
  • 천식 등록 외에도 '위험에 처한'천식 등록이 도움이 될 수 있습니다. '위험에 처한'환자가 약속에 참석하지 않으면 적극적으로이를 추적해야합니다.
  • 통제가 어려운 사람들은 전문 서비스에 의뢰해야합니다.
  • 심리적 인 역효과를 가진 사람들에 대해서도 특히 경계하십시오.
  • 베타2고립으로 사용되는 대증 요법은 천식이 가장 경미한 환자에게만 적절합니다.
  • 접수 원, 구급차 통제 작업 원 및 환자가 처음 접촉하는 사람은 호흡 곤란을 겪고있는 천식 환자를 응급실로 볼 필요가 있음을 알아야합니다.
  • 병원 입원은 환자의 치료 계획을 검토 할 기회가되어야합니다.
  • 입원을 요구 한 사람은 적어도 1 년 동안 호흡기 의사의 도움을 받아야합니다.
  • 거의 치명적인 천식이나 취성 천식을 앓은 환자는 전문 치료를 계속해야합니다.

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추가 읽기 및 참고 문헌

  • 천식 (GINA)을위한 글로벌 이니셔티브

  • 천식이 아직도 죽이는 이유; Royal College of Physicians, 2015 년 8 월

  1. 중증 천식의 정의, 평가 및 치료에 관한 국제 ERS / ATS 지침; 유럽 ​​호흡기 학회 (2014)

  2. Holgate ST, Polosa R; 성인의 중증 천식의 기전, 진단 및 관리. 랜싯. 2006 Aug 26368 (9537) : 780-93.

  3. Restrepo RD, Peters J; 치명적인 천식 :인지 및 관리. Curr Opin Pulm Med. 2008 Jan14 (1) : 13-23.

  4. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA 주니어; 입원이 필요한 갑작스러운 발병 천식 악화와 천천히 발병하는 천식 악화의 임상 특징에 대한 다기관 연구. 호흡 치료. 2007 Aug52 (8) : 1013-20.

  5. 천식 관리에 관한 영국 지침; 스코틀랜드 대학 간 협의체 네트워크 - 서명 (2016)

  6. 천식 사실과 통계; 영국 천식

  7. 핸콕스 RJ; 결론 : 베타 - 작동 제와 천식 사망의 연관성을 설명 할 수 있습니까? 가설. Clin Rev Allergy Immunol. 2006 Oct-Dec31 (2-3) : 279-88.

  8. 호간 C, 데닝 DW; 알레르기 성 기관 지폐 아스 페르 길 루스 증 및 관련 알레르기 증후군. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Dec32 (6) : 682-92. Epub 2011 12 월 13 일.

  9. 아가 왈 R; 곰팡이에 민감한 심한 천식. Curr Allergy Asthma Rep. 2011 Oct11 (5) : 403-13.

  10. Denning DW, O'Driscoll BR, Powell G, 외; 곰팡이 민감성을 동반 한 중증 천식에 대한 경구 용 항진균제의 무작위 대조 시험 : 진균 천식 민감성 시험 (FAST) 연구. Am J Respir Crit Care Med. 2009 년 1 월 1179 일 (1) : 11-8. Epub 2008 년 10 월 23 일.

  11. 천식; NICE CKS, 2013 년 12 월 (영국 전용)

  12. 가혹한 천식을위한 기관지 열 성형술; 좋은 개입 절차 지침, 2012 년 1 월

구강 기관지 확장제

관상 동맥 심장 질환의 역학