모호한 생식기
내분비 장애

모호한 생식기

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모호한 생식기

  • 술어
  • 정상적인 성적 결정 및 차별화
  • 역학
  • 성 발달 장애의 병태 생리 및 분류
  • 표시
  • 수사
  • 진단
  • 감별 진단
  • 조치

모호한 생식기는 바깥 쪽 생식기가 소년이나 소녀의 전형적인 모습을 나타내지 않는 출생 결함입니다.

모호한 성기는 이전에 성 호봉 상태 (intersex condition)라고 불리는 성 발달 장애 (DSD)의 결과 일 수 있습니다.[1]이러한 상태를 진단하는 능력은 분자 유전학의 진보로 인해 최근 몇 년 동안 크게 향상되었습니다. 아기의 출생 직후 부모에게 치료 옵션에 관한 신속하고 정확한 진단 및 상담을 제공해야합니다. 이전에는 성별 지정이 사회 및 심리적 발달을 돕기 위해 중요하다고 생각 했었습니다. 최근의 연구는 성 정체성 발달이 자궁에서 시작되기 때문에 이러한 생각에 도전했습니다. 따라서 재건 수술은 심리적 및 사회적 영향을 고려할 때까지 연기 될 수 있습니다. 성 할당 및 재건 수술을받은 DSD 환자의 장기 결과에 대한 증거는 여전히 부족합니다.[2, 3]이것은 부모가 DSD를 가진 아이를 위해 조기 재 할당 수술을 요구하는 상황에서 특별한 의미를 갖는다.[4]

술어

DSD라는 용어는 현재 염색체, 생식선 또는 해부학 적 성별이 비정형 인 선천성 질환에 사용됩니다.

현재 용어
46, XX DSD
46, XY DSD
난형 DSD
46, XX 고환 DSD
46, XY 완료 생식 발달 장애

정상적인 성적 결정 및 차별화[5]

DSD의 관리 및 진단에는 정상적인 성적 결정 및 분화에 대한 이해가 필요합니다. 염색체 성은 생식선의 성을 규정하고, 차례로 표현형 성을 규정합니다. 생식선 유형에 따라 뮐러 또는 덕트가 개발되거나 퇴행하는지 여부가 결정됩니다. 성 정체성은 표현형 외양에 의해서가 아니라 산전 및 산후 두뇌 발달에 영향을받습니다.[3]

  • 암컷과 수컷 배아는 임신 7 주까지 유사한 태도로 자란다.
  • Y 염색체가있는 상태에서 미분화 된 생식선은 고환으로 진행되고,없는 경우에는 난소로 진행됩니다. 이것이 일어날 수있는 유전 정보는 Y 염색체의 짧은 팔인 성 결정 부위 Y (SRY)에 있습니다. 이 지역이 없으면 생식선이 난소로 발전합니다. 그러나 SRY가없는 고환 조직의 XX 남성의 존재에 의해 입증 된 것처럼 다른 유전자가 중요합니다.
  • 원시 생식선은 난황낭의 후 내배엽에서 기원 한 생식 세포로부터 발생한다.
    • Y 염색체가 있으면 생식선의 중앙에 원시 정액 세관이 발생합니다. 태아 뇌하수체 황체 형성 호르몬 (hHG)과 태반 성 인간 융모 성 성선 자극 호르몬 (hCG)은 태아 라이 디그 세포가 테스토스테론을 개발하고 생산하도록 권장합니다.
    • Y 염색체가 없을 때, 배아 세포는 유사 분열과 감수 분열을 거쳐 난 모세포를 형성합니다. 이들은 granulosa 세포의 레이어로 둘러싸여되고 원시 모공이라고합니다. 이들은 임신 20 주에서 25 주에 약 7 백만 명에 이릅니다. 태아의 뇌하수체 소낭 자극 호르몬 (FSH)의 급증으로 첫 번째 주요 모낭이 형성됩니다.
  • 생식기 관의 분화 :
    • 임신 4 주째에는 테스토스테론과 반 뮬러 (Müllerian) 호르몬 (2 가지 물질)이 생식기 관의 남성 분화에 중요합니다. 테스토스테론은 원심성 Wolffian (mesonephric) 덕트가 부고환, 정관 및 정낭으로 유도합니다. 이것을 달성하기 위해서는 높은 테스토스테론 수치가 필요합니다. AMH는 고환의 세르 트리 (Sertoli) 세포에 의해 생성되며 이것은 뮐러 관 (Mullerian duct)의 수동 개발을 억제합니다 (질, 자궁 및 나팔관의 상부 1/3). 테스토스테론은 AMH 억제를 향상시킬 수 있습니다.
    • 암컷에서는 울피안 덕트가 사라지고 뮐러 관이 질, 자궁 및 나팔관의 상반부로 진행됩니다. 안드로겐 노출은 이것에 영향을 미치지 않으며 난소의 존재 또는 부재도 영향을 미치지 않습니다.
  • 외부 생식기의 분화. 남성과 여성의 외부 생식기는 임신 7 주째에 동일합니다.
    • 수컷의 표현형에 대한 적극적인 분화는 테스토스테론과 5 알파 환원 효소 (외부 생식기 및 비뇨 생식기의 세포에 존재)에 의한 디 하이드로 테스토스테론 (DHT)으로의 전환에 의해 조절된다. 생식기 결핵은 귀두가됩니다. 요도 주름과 홈이 융합되면 음경의 축이 형성됩니다. Labioscrotal swellings은 융합되어 확대되어 음낭이됩니다.
    • 여성에서는 생식기 결핵이 클리토리스가되고, 음 순간 음영이 나타나며, 음경 음과 요도가 음순 음순을 접습니다. 비뇨 생식기의 부비동은 질의 낮은 2/3를 형성합니다.
  • 테스토스테론 관련 발달은 임신 6 주에 시작하여 LH의 급상승과 함께 시작하지만 약 14 주 후에 테스토스테론 수치는 태반 hCG에 좌우됩니다. 테스토스테론의 결과 태아 수준은 phallus와 음낭 및 고환의 성장을 돕습니다. Micropenis와 cryptorchidism 선천적 인 gonadotrophin 결핍에서 유래한다.

역학

DSD는 발생률이 크게 다른 다양한 조건에 의해 발생합니다.

  • 생식기 이상은 4,500 명의 출생 중 1 명에서 발생하는 것으로 추정됩니다.[6]
  • 신생아의 모호한 생식기의 가장 흔한 원인은 선천성 부신 과형성 (CAH)입니다. 한 연구에 따르면 영국의 발병률은 약 1 만 8,000 명 중 1 명입니다.[7]CAH는 유대인, 히스패닉, 슬라브 및 이탈리아 출신의 사람들에게 더 흔하게 보입니다.
  • MGD (Mixed gonadal dysgenesis)는 모호한 생식기의 다음으로 흔한 원인입니다.
  • 색전증은 매우 흔하며 (300 명 중 1 명) 출생시 1 % 미만의 고환 성 고환과 합병됩니다.[8]hypospadias와 cryptorchidism를 가진 유아의 13 %에는 염색체 변종이있을 것이라는 점을 고 추정된다.[9]

성 발달 장애의 병태 생리 및 분류

진단을 위해서는 정상적인 발달을 이해하는 것뿐만 아니라 DSD를 담당하는 다양한 병태 생리 학적 기전을 이해하는 것이 필수적입니다.

현재 용어

오래된 분류 및 용어는 많은 사람들에 의해 관리에 도움이되지 않는 것으로 간주되었으며, 근본적인 병태 생리를 강조 할뿐만 아니라 경멸적인 용어를 피하는 분류에 찬성하여 버려졌습니다.[9]

처녀 암컷

  • 태아 기원의 안드로겐에 의한 희롱 이것은 CAH 또는 지속적인 태아 부 신피질 스테로이드에서 나올 수 있습니다.
  • 엄마 출신의 안드로겐에 의한 비난. 약물 (단백 동화 스테로이드, 테스토스테론, 다나졸, 프로제스테론 등), 종양 (난소 또는 부신) 또는 산모의 CAH 일 수 있습니다.
  • 이형 증후군 (예 : Beckwith-Wiedemann 증후군, Seckel 증후군, Zellweger 증후군).[10]
  • 국소 이상 (예, 지방종, 신경 섬유종증).
  • 특발성.

불충분하게 남성화 된 남성[9]

  • 라이디 그 세포 무 기증 또는 저 발육.
  • LH 결핍.
  • 테스토스테론 생합성의 선천적 오류. 이들은 고환 및 부신 (예 : 콜레스테롤 측쇄 분해 결핍, 3 베타 - 하이드 록시 스테로이드 탈수소 효소 결핍, 17 알파 - 하이드 록실 라제 결핍) 또는 정소 (예 : 17,20- 리아제 결핍)에 영향을 줄 수 있습니다.
  • 조직 결함을 대상으로합니다. 이것은 테스토스테론 대사 (예 : 5-alpha reductase 결핍) 또는 안드로겐 수용체 결함의 결함을 포함합니다.
  • 영구 뮐러 관관 증후군. AMH 결핍이 원인이됩니다.
  • Dubowitz 증후군, Smith-Lemli-Opitz 증후군 등의 이형 증후군

성선 분화의 장애[9]
내 / 외부 생식기 발달에있어서 고환의 역할은 이질성 생식선이 내 / 외부 생식기의 이상이 복합적으로 일어남을 의미합니다. 예 :

  • 성선 발작 환자는 XO (종종 터너 증후군과 같은 모자이 시즘이 있음) 또는 XY 핵형을 가지고 있으며 무월경이있는 여성으로 나타납니다.
  • 혼합 성선 발작. 환자는 일반적으로 회음성 hypospadias와 palpable (사타구니 또는 음낭) testes 있습니다. 고환의 측면에 (동측) Wolffian 구조, 결석 한 Müllerian 그러나 Müllerian 및 결석 생식선과 같은 Wolffian 동일한 측.
  • '소실 고환 증후군'또는 anorchia. 소년들은 태아기에 고환 기능이 있었음에 틀림없는 정상 남성 생식기 및 양측 성선 검사를 제시합니다.
  • 진실한 양성애자. 잘 발달 된 난소 및 고환 조직은 동일하거나 반대편의 생식선에서 발견됩니다. 생식기 도관의 개발은 동측의 생식선에 따른다. 모호한 생식기 또는 사춘기 때 나타날 수 있습니다.

표시[9]

DSD의 대부분의 경우는 모호한 생식기 때문에 출생시 진단됩니다. 그러나 표현형 남성 및 여성과 관련된 장애는 훨씬 늦은 (예 : 사춘기)에서만 진단 될 수 있습니다. 예를 들어, 표현형 암컷은 일차 성 무월경에 대해 조사 할 때만 46, XY로 진단 될 수 있습니다.

모호한 생식기로 태어난 유아는 신체적, 사회적 및 심리적 이유로 신생아의 응급 상황을 나타냅니다. 경험 많은 종합 전문 팀 (MDT)에 대한 즉각적인 추천은 필수적입니다. 긴급 의료 평가가 필요합니다. 예를 들어, CAH를 가진 유아의 75 %는 저혈압, 붕괴 및 사망을 유발할 수있는 소금 낭비 성 신 병증이 있습니다. 신생아를 DSD로 성별 지정하려면 유전 학자, 신생아 학자, 내분비 학자, 외과 의사, 윤리 학자 및 카운슬러와 같은 팀과의 토론이 필요합니다. 성 할당과 수술의시기는 여전히 논란의 여지가 있으며 이러한 어려운 결정을 명확히하기 위해 추가 시험이 필요합니다.[4]

DSD를 제안하는 신생아의 일반적인 발견[11]

  • 남성의 외관이지만 생식기의 관련 이상과 함께 :
    • 심각한 hypospadias 음낭 양성.
    • 미성숙 고환 / 고환 hypospadias.
    • 양자 간 명백한 남성의 유아에게서 만져지는 않는 고환.
  • 여성의 출현으로 생식기와 관련된 비정상 성 :
    • 어떤 정도의 음핵 비대, 만져지지 않는 생식선.
    • 하나의 개구부를 가진 벌 버.
  • 그들이 남성인지 여성인지 즉시 식별 할 수없는 불확실한 성별의 아기 :
    • 모호한 생식기.

진단에는 팀의 노력이 필요하며 상세한 기록을 얻기 위해 시간을 들여야합니다. 진단은 질서있는 과정을 따라야하며 결론에 도달하는 것은 피해야합니다. 가장 흔히 볼 수있는 증상은 CAH 환자의 46 세, XX 여성이 될 것이며 흔히 덜 일반적 원인을 밝히는 것이 문제입니다. 특히 CAH는 오진이 극단적 일 수있는 오진과 성 착오의 가능성이 높습니다.

역사

병력에는 모성, 가족 및 신생아 병력이 포함되어야합니다.

  • 임산부 :
    • 안드로겐에 대한 노출을 포함한 약물 투여 기록.
    • 어머니의 모든 역사 또는 마약 쟁이 징후.
    • 원인 불명의 조기 또는 신생아 사망의 병력은 부 신생아 결핍을 나타낼 수 있습니다.
    • 다른 어린이의 DSD 기록
    • 부모의 혈족 계급의 역사.
  • 유 전적으로 전염 된 형질을 제안하는 가족력 - 예를 들면 :
    • 모호한 생식기.
    • 불모.
    • 1 차 무월경.
    • 늦은 사춘기.
    재발 성 형질은 형제 자매에서 발생하는 경향이 있으며 X 연관성 이상은 가계도에 흩어져있는 수컷에서 볼 수 있습니다.
  • 번창, 구토 또는 설사 실패의 신생아 병력.

시험

광범위하게는 다음을 포함해야합니다.

  • 다른 선천성 이상을 검색합니다.
  • 이형 특성의 확인.
  • 생식기 및 이돌 부위 (adrenogenital syndrome)의 색소 침착 증가를 찾습니다.
  • 외부 성기에 대한주의 깊은 검사 (자궁 크기, 분화 정도 - 예 : Prader stage, clitoromegaly, hypospadias, meatus). Labioscrotal 주름은 음낭 모양을주고 rugose 또는 adrenogenital 증후군에서 색칠 융합 수 있습니다.
  • 생식선 검사. ovotestes가 또한 강하 할지도 모르다, 고환 물자를 확인하는 labioscrotal 주름의주의 깊은 검사. 사타구니 부위도 생식선 검사를 위해주의 깊게 검사해야합니다.
  • 자궁경과 자궁을 확인할 수있는 직장 검사.
  • 혈압 측정.

수사[9, 11]

후속 작업에는 다양한 테스트가 포함될 수 있습니다. 실제로 가장 중요한 것 중 하나는 골반 초음파입니다. 자궁이 있으면 아기는 거의 확실하게 여성이며 CAH 가능성이 가장 높습니다. 자궁이 결석하면 진단이 어려울 수 있습니다.

  • 실험실 연구 :
    • 핵형의 염색체 분석. 협측 도말로 인한 빠른 핵형 검사는 염색체 분석의 경우 5 일에 비해 24 시간 이내에 완료됩니다.
    • 내분비 선별 검사 :
      • Testosterone androstenedione, DHT, dihydroepiandrosterone (DHEA), 17 알파 - 하이드 록시 프로게스테론.
      • LH 및 FSH.
      • 부 신피질 자극 호르몬 (ACTH), 레닌, 알도스테론 등
      • 합성 ACTH 자극 테스트.
      • 혈청 AMH는 여아보다 남자에서 훨씬 높으며 신생아 진단을 도울 수 있습니다. hCG 자극 검사는 기능성 고환 조직을 식별 할 수 있지만 침입 성 때문에 2 차 조사로 예약해야합니다.
    • 전해질, 우레아 및 크레아티닌.
    • 안드로겐 수용체 수준.
    • 5 알파 환원 효소 수준.
  • 이미징 :
    • 골반 / 신장 / 방광 초음파. 부신 땀샘이 확대되는 것을 볼 수 있습니다. 자궁을 이용한 비방은 CAH를 만들 것입니다.
    • 지질학. 덕트 해부학을 정의하는 데 도움이됩니다.
    • CT 및 MRI 스캔은 일반적으로 필요하지 않지만 해부학을 식별하는 데 도움을 줄 수 있습니다.
  • 다른 절차는 생식선 생검을 포함 또는 포함하지 않는 개복술 또는 복강경 검사를 포함합니다. 이것은 난소, 고환, 난소 세포 및 조흔 생식선을 구별 할 수 있습니다.
  • 스테로이드 배설, 자극 테스트 및 기타 침습성 검사에 대한 소변 검사는 거의 필요하지 않습니다.

진단

  • 이것은 외모, 내부 해부학 적 구조, 유전 적 구성 및 호르몬 프로파일을 포함하는 적절한 진단 작업 후에 세심한주의를 기울여 이루어져야합니다.[9]한 연구의 저자는 철저한 조사에도 불구하고, 46 %의 경우의 50 %에서 XY DSD가 최종 진단을 내릴 수 없다고 언급했다.[13]
  • 전문 분야 (예 : 유전 학자, 신생아 학자, 소아 및 성인 내분비 학자, 부인과 의사, 심리학자, 윤리 학자 및 사회 복지사) 간의 추천 ​​및 상담.[9, 11]

감별 진단

가능성의 범위는 상당하며 DSD의 원인 분류로 이해할 수있다.

조치

신속한 추천은 필수적입니다. 경영에서 네 가지 주요 쟁점은 다음과 같습니다.

    • 정확한 진단.
    • 성별 지정.
    • 주요 수술의 징후와시기.
    • 환자 및 부모와 의료 정보 공유.

성별 지정

  • 부모는 양육의 성이 결정될 때까지 출생 신고를 지연 (나중에 변경하기가 법적으로 어려울 수 있음)하고 아기의 이름을 지어야한다고 권고해야합니다.
  • 이것은 완전한 임상, 유전 및 생화학 적 조사를 포함하여 진단 과정이 완료된 후에 수행되어야합니다.
  • 학부모의 완전한 토론과 설명이 필요합니다.
  • 임무는 모호하지 않고 기능적으로 정상적인 외부 생식기 및 때로는 생식 능력을 가진 정상적인 사춘기 및 성생활을위한 최상의 기회를 제공하는 것을 목표로해야합니다.

남성 성별을 고려할 때, 페니스의 크기는 중요하지만 성장 가능성도 있습니다. 테스토스테론 재판을 통해 성장 잠재력을 확립하는 것이 중요합니다.[14]나중에 (사춘기에) 안드로겐 감수성이 남성화를 금지한다는 사실을 피하는 것이 좋습니다. 그것은 virilisation 암컷을 식별하는 것이 중요합니다, 특히 그것은 vriilisation이 극단적 인 경우, 예를 들어 CAH에서 할 수 있습니다.

진단에 대한 충분한 논의와 설명은 종종 의약 적으로 어려움을 피합니다.

성 정체성 장애와 성기능 감점은 고도로 전문화되고 민감한 관리를 필요로합니다.[9]

응급 처치

CAH는 부 신피질 위기, 저 나트륨 혈증 또는 저혈당증을 나타낼 수 있으며 이러한 합병증의 응급 처치가 필요합니다.

이에 대한 모니터링 (예 : 체중, 칼륨, 포도당)은 중요합니다.

장기적인 관리

합병증의 조기 진단 및 응급 처치를 달성하는 것뿐만 아니라 상태에 따라 달라질 장기간의 관리 측면도 있습니다. CAH는 예를 들어 장기 요양 보호를 필요로합니다.

  • 의료. 성 호 기능이 불충분하면 보충 호르몬 요법이 필요할 수 있습니다.
  • 외과 적 치료가 필요할 수 있습니다. 수술시기는 논란의 여지가 있습니다. 수술 요구 사항의 예는 다음과 같습니다.[11]
    • 수 마비 증후군.
    • virilised 여성에서 필요할 수 있습니다 Vaginoplasty 및 clitoroplasty.
    • 성별 재 할당, 수술이 필요할 수도 있습니다 (여러 절차).
    • Gonadectomy : 악성 변화의 위험 때문에 dysgenetic 또는 nonfunctional 생가를 가진 환자에게 권장 될 수 있습니다.
    • 양측 부신 절제술, 특히 의료 치료에 반응하지 않은 엄선 된 성인 여성.
  • 심리적 지원. 가족은 집중적 인 지원, 자세한 설명 및 정보가 필요합니다. 이것은 자녀와의 유대감 및 아마도 자녀의 발달을 돕습니다.

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추가 읽기 및 참고 문헌

  • Yamada H, Takeda T, Koga T 외; 성별과 뇌의 분화에 중요한시기의 역할 : 다음 세대의 다이옥신 유발 장애로부터 배우기. Yakugaku Zasshi. 2014134 (4) : 529-35.

  • 곤잘레스 R, 루드 위 코프 스키 BM; CAH를 가진 소녀의 Genitoplasty는 한두 단계에서해야합니까? 앞면 소아. 2014 1 월 101 : 54. eCollection 2014 Jan 10.

  1. Lee PA, Houk CP, Ahmed SF 등; Intersex 장애 관리에 관한 합의서. Intersex에 관한 국제 컨센서스 회의. 소아과. 2006 Aug118 (2) : e488-500.

  2. Houk CP, Lee PA; 성 발달 장애에 대한 최신 정보. Curr Opin Endocrinol 당뇨병 Obes. 2012 Feb19 (1) : 28-32.

  3. Ocal G; 성 발달 장애의 현재 개념. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 20113 (3) : 105-14. doi : 10.4274 / jcrpe.v3i3.22.

  4. Ercan O, Kutlug S, Uysal O, 외; 여성으로 제기 된 DSD 환자의 성별 정체성과 성역 할 : 예비 결과 연구. 프론트 엔도 크리 올 (로잔느). 2013 년 7 월 154 : 86 doi : 10.3389 / fendo.2013.00086. 2013 년 전자 투표.

  5. Lambert SM, Vilain EJ, 코오롱 TF; 신생아시기의 모호한 생식기에 대한 실질적인 접근법. Urol Clin North Am. 2010 May37 (2) : 195-205.

  6. 휴즈 IA, 헉크 C, 아메드 SF 등; Intersex 장애 관리에 관한 합의서. 아치 Dis Child. 2006 Apr 19.

  7. Khalid JM, Oerton JM, Dezateux C, 외; Great Arch Dis Child에서 선천성 부신 비대증의 발생률 및 임상 양상 2012 Feb97 (2) : 101-6.

  8. Djakovic N, Nyarangi-Dix J, Ozturk A, 외; Hypospadias. Adv Urol. 2008 : 650135. doi : 10.1155 / 2008 / 650135. Epub 2008 10 월 30 일.

  9. 성 발달 장애가 의심되는 영아 또는 청소년의 초기 평가에 관한 지침; 내분비 학회 (2011 년 7 월)

  10. 인간 표현형 온톨로지; 인간 - 표현형 --ontology.org

  11. 소아 비뇨기과에 대한 지침; 유럽 ​​비뇨기과 학회 (2013 년 3 월)

  12. Mastrandrea LD, Albini CH, Wynn RJ 등; 성 발달의 장애 : 자궁 내 성장 제한이있는 조산아의 성기능 관리. Case Rep Med. 20122012 : 587484. doi : 10.1155 / 2012 / 587484 2012 년 3 월 21 일 Epub.

  13. 지 텔리와 데이비스; 아틀라스의 소아과 신체 진단, 2012

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