급성 심근 경색 관리
심혈관 질환

급성 심근 경색 관리

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급성 심근 경색 관리

  • 병원 이전의 관리
  • 병원에서 관리 시작
  • 재관류
  • 기타 초기 관리
  • 심장 평가 및 revascularisation
  • 심근 경색 후 환자 관리
  • 급성 관상 동맥 증후군 (급성 심근 경색 포함)
  • 고용
  • 심근 경색 후 합병증

급성 심근 경색 (AMI) 환자 관리는 응급 상황입니다. 심근 경색의 관리에 대한 지역 지침은 존재하는 곳을 따라야합니다.

병원 이전의 관리

  • AMI가 의심 될 경우 응급 구급차를 준비하십시오. 가능한 한 빨리 ECG를 가져 가야하지만, 병원에 이전하는 것을 지연하지 마십시오. 병원 전 혈전 용해제를 고려중인 경우 ECG는 병원 운영 전 관리에서 가치가 있습니다.
  • 흉부 통증이 글리세 릴 트리 니트 레이트 (GTN)에 반응이없고 15 분 이상 또는 일반 임상 상태 (예 : 심한 호흡 곤란)를 근거로 나타나면 관상 동맥 심장 질환이있는 것으로 알려진 모든 환자에게 응급 구급차를 요청하십시오. 고통.
  • 심장 마비시 심폐 소생술 및 제세동.
  • 산소 : 일상적으로 산소를 투여하지는 않지만 입원하기 전에 가능한 한 빨리 맥박 산소 측정기를 사용하여 산소 포화도를 모니터링하십시오. 보충 산소만을 제공하십시오 :[1]
    • 94 % 미만의 산소 포화도를 가진 사람들은 과잉 호흡 부전의 위험이 없으며 94-98 %의 포화를 목표로합니다.
    • 혈액 가스 분석이 가능할 때까지 88-92 %의 목표 포화도를 달성하기 위해 고탄 성인 호흡 부전의 위험이있는 만성 폐쇄성 폐 질환 환자.
  • GTN 설하 / 스프레이 및 / 또는 정맥 내 오피오이드 2.5-5 mg 디아 모르핀 또는 5-10 mg 모르핀과 함께 정서적으로 통증 완화.[2]환자가 나중에 혈전 용해 요법을 받으면 흡수가 불안정하고 주사 부위가 출혈 할 수 있으므로 근육 주사를 피하십시오.
  • 아스피린 300 mg을 구강 내 (분산 가능 또는 씹는).
  • Venflon®을 삽입하여 정맥 주사로 투여하고 FBC, 신장 기능 및 전해질, 포도당, 지질, 응고 스크린, C- 반응성 단백질 (CRP) 및 심장 효소 (troponin I 또는 T)에 대한 혈액 검사를합니다.
  • 초기 병원에서 병원 도착까지의 시간이 30 분을 초과하는 경우 병원 입원 전 혈전 용해제가 표시됩니다. ECG 진단 후 120 분 이내에 주 경피적 관상 동맥 중재를 시행 할 수없는 경우, ST 분절 상승 급성 관상 동맥 증후군 (ACS) 환자는 즉각적인 (입원 전 또는 입원) 혈전 용해 요법을 받아야합니다.[3]
  • National Health and Care Excellence (NICE)는 병원 입원 전 혈전 용해제 주입 대신 정맥 내 볼 러스 (reteplase 또는 tenecteplase)를 사용할 것을 권장합니다.[4]

병원에서 관리 시작

  • 아직 시행하지 않았다면, Venflon®을 삽입하여 정맥 주사를하고 심장 효소 (troponin I 또는 T), FBC, 신장 기능 및 전해질, 포도당, 지질, CRP 및 응고 스크린에 대한 혈액 검사를하십시오. 수사에 대한 자세한 내용은 별도의 급성 심근 경색 기사를 참조하십시오.
  • 임상 증상 (맥박, 혈압, 맥박 산소 측정법에 의한 심장 박동, 산소 포화도 등), 산소 요법 및 통증 완화와 같은 밀접한 임상 모니터링을 계속하십시오.
  • ECG 모니터링 : 경색의 가능성을 높이는 특징은 새로운 ST 세그먼트 상승; 새로운 Q 파; 모든 ST- 세그먼트 표고; 새로운 전도 결함. 허혈의 다른 특징으로는 ST 분절 우울증과 T 파 전복이 있습니다.

재관류[2, 3, 4, 5]

폐색 된 동맥의 개통은 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI) 또는 혈전 용해제 투여에 의해 회복 될 수 있습니다. PCI가 선호되는 방법입니다. 섬유소 용해와 비교하여 PCI는 거의 재수 입을하지 않으며 좌심실 기능이 개선되고 전반적인 결과 (뇌졸중 위험 감소 포함)가 개선됩니다.[6]

기본 PCI

  • PCI (또는 경피 경관 관상 동맥 혈관 성형술 - PTCA)는 AMI 관리에서 섬유소 용해보다 우월한 것으로 간주되어 초기 환자 치료에 점점 유용 해지고 있습니다.[2]
  • 1 차 혈관 성형술은 근본적인 질환의 정도를 조기에 평가합니다. 별도의 경피적 관상 동맥 중재술 기사를 참조하십시오.
  • 환자가 병원에 ​​도착한 후 기본 PCI가 지연되면 병원의 사망률이 높아집니다. 그러므로 치료 시간은 가능한 한 짧아야합니다. 병원이 PCI 준비 상태이고 증상이 120 분 이내에 시작되면 치료 시간에 대한 문 (또는 진단)이 90 분 미만이거나 60 분 미만이어야합니다.
  • 이전에 12 시간까지 증상이 시작된 경우 ST-elevation ACS가 있으면 PCI를 고려해야한다는 일반적인 동의가 있습니다. 진행된 허혈의 임상 및 / 또는 심전도 증거가없는 경우 PCI가 증상의 시작으로부터 12 시간 이상을 나타내는 환자에게도 유익한 지에 대해서는 합의가 이루어지지 않았다.
  • 환자는 즉각적인 혈관 폐색의 위험을 줄이기 위해 당 단백질 IIb / IIIa 억제제를 투여해야하며 미분 획된 헤파린, 저 분자량 헤파린 (예 : 에녹 사파 린) 또는 바이 발리 딘을 투여해야합니다.[7]
  • Prasugrel과 아스피린의 병용 요법은 불안정 협심증, NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction) 또는 PCI가 지연된 ST-elevation myocardial infarction (STEMI) 성인의 죽상 혈전증을 예방할 수있는 옵션으로 권장됩니다.[8]
  • 심근 경색 후 풍선 혈관 성형술은 혈전 용해 재관류에 비해 사망, 비 치명적 심근 경색 및 뇌졸중을 감소시킵니다. 그러나 환자의 50 %가 재 협착과 3-5 %의 재발 성 심근 경색을 경험합니다.[9]
  • 1 차 스텐트 삽입이 풍선 혈관 성형술에 비해 사망률을 낮추지 만 스텐트 삽입술은 재 경색 및 표적 혈관 재 형성의 위험 감소와 관련이있는 것으로 보인다는 증거는 없습니다.[9]
  • 따라서 NICE는 1 차 PCI를 시행중인 환자에서 관상 동맥 스텐트 삽입을 사용해야한다고 권고합니다.[10]

촉진 된 PCI

  • 촉진 된 PCI는 계획된 PCI 이전에 전달 된 약물 재관류 치료의 사용입니다.
  • 임상 적으로 상당한 이점이 있다는 증거는 없으므로 현재 촉진 된 PCI는 현재 권장되지 않습니다.

Rescue PCI

  • Rescue PCI는 섬유소 용해 치료에도 불구하고 폐쇄 된 관상 동맥에서 수행되는 PCI로 정의됩니다.
  • Rescue PCI는 심부전 및 재 경색의 현저한 감소와 모든 원인에 의한 사망률 감소와 관련되어 있으므로 임상 적 징후 및 불충분 한 ST 분절 결핍에 근거한 섬유소 용해의 증거가있는 경우 고려해야합니다. 큰 경색의 ECG 증거와 증상 발현 후 12 시간 이내에 시행 할 수 있는지 여부.

섬유소 용해제

진단 후 90 분 이내에 PCI를 제공 할 수없는 환자의 경우, 분 지형 헤파린 (최대 2 일간), 저 분자량 헤파린 (예 : enoxaparin) 또는 폰 다파 리눅스와 함께 혈전 용해제를 투여해야합니다. 혈전 용해제는 혈전을 파괴하여 심장 근육으로의 혈류가 회복되어 더 이상의 손상을 방지하고 치유를 돕습니다.

혈전 용해에 의한 재관류는 종종 완만하고 불완전하며 부적절 할 수 있습니다. 조기 또는 후기의 재 폐색의 위험이 있으며 두개 내 출혈의 1-2 %의 위험이 있습니다.

  • 섬유소 용해제는 플라스 미노 겐을 활성화시켜 플라스 민을 형성하여 혈전 용해제 역할을하며, 플라스 민은 섬유소를 분해하여 혈전을 파괴합니다.
  • Streptokinase와 alteplase는 사망률을 감소시키는 것으로 나타났습니다. Reteplase와 tenecteplase는 AMI에 대해서도 라이센스가 부여됩니다.
  • Streptokinase 및 alteplase는 정맥 내 주입에 의해 제공됩니다. Reteplase와 tenecteplase는 급속 진탕 주사로 얻을 수 있습니다.
  • ST 세그먼트 상승 (특히 전방 경색이있는 환자)과 다발성 분 지부 차단 환자를 ​​포함한 ECG 변경 환자의 경우 가장 큰 이점입니다.
  • 치료가 일찍 주어질수록 절대 이익이 커집니다. Alteplase, reteplase 및 streptokinase는 징후 발병 후 12 시간 이내에, 이상적으로는 1 시간 이내에 투여해야합니다. Tenecteplase는 가능한 한 조기에 증상 발현 후 6 시간 이내에 투여해야합니다.
  • 출혈 합병증은 혈전 용해와 관련된 주요 위험입니다. 혈전 용해에 대한 콘트라 징후는 출혈 질환이 있거나 최근 출혈, 외상, 수술 또는 급성 뇌 혈관 질환 이력이있는 환자를 포함합니다.
  • 스트렙토 키나아제에 대한 항체의 지속성은 후속 치료의 효과를 감소시킬 수 있으므로 스트렙토 키나아제는 첫 투여 후에 다시 사용되어서는 안됩니다.

재관류 요법이없는 항 혈전 치료

  • 증상이 나타나기 시작한 후 12 시간 이내에 재관류 요법을 시행하지 않거나 12 시간 후에 나타나는 환자에게 아스피린, 클로피도그렐 및 항 트롬빈 제제 (헤파린, 에녹 사파 린 또는 폰다 파닉스)를 가능한 한 빨리 투여해야합니다.
  • 재관류 요법을받지 않는 환자의 경우 콘트라 징후가 나타나지 않으면 병원 방전 전에 혈관 조영술을 시행하는 것이 좋습니다 (피브린산 분해가 성공한 환자의 경우).

관상 동맥 우회 수술

  • 소수의 환자 만이 급성기에 관상 동맥 우회로 이식술 (CABG)이 필요하지만 CABG가 나타날 수 있습니다.
    • PCI가 실패한 후 PCI에 적합하지 않은 관상 동맥 폐색 또는 PCI 후 내과 적 증상이 있습니다.
    • 심인성 쇼크 또는 기계적 합병증 - 예 : 심실 파열, 급성 승모판 막 폐쇄 부전 또는 심실 중격 결손.
    • 다중 혈관 질환.
  • CABG가 아닌 비 응급 징후가있는 환자 (예 : 다 계통 질환)에서는 PCI로 경색 관련 병변을 치료하고 가능하면 CABG를보다 안정된 상태로 치료하는 것이 좋습니다.

기타 초기 관리

  • 항 혈소판제 :
    • 장기 저용량 아스피린은 전반적인 사망률, 비 치명적 재 경색, 치명적이지 않은 뇌졸중 및 혈관 사망을 감소시킵니다.
    • Clopidogrel은 저용량 아스피린과 병행하여 ST 분절 상승과 함께 AMI에 권장됩니다. 조합은 적어도 4 주 동안 면허가 있지만 최적의 치료 기간은 확립되어 있지 않습니다. PCI 후 최대 1 년까지 clopidogrel 및 aspirin으로 치료하는 것도 비용 효과가있는 것으로 나타났습니다.[11]
    • 아스피린이 금기 사항 인 경우 Clopidogrel 단독 요법을 사용할 수 있습니다.
    • Ticagrelor와 저용량 아스피린의 병용 요법은 심장병 전문의가 1 차 PCI로 치료할 의사가 있다고 STEMI 성인에게 치료 옵션으로 12 개월까지 NICE에서 권장합니다.[12]
    • 아스피린이나 클로피도그렐을 복용하지 못하는 환자들에게는 와파린 (INR 2-3) 또는 다비가 트란이 고려 될 수 있습니다.[13]
  • 베타 차단제 :
    • 경색 후 몇 시간 이내에 시작되면 베타 차단제는 사망률, 비 치명적 심장 마비 및 치명적이지 않은 재 경색을 감소시킵니다.
    • 반대로 명시되지 않는 한, 통상적 인 정권은 입원시 정맥 내로 투여 한 후 경구 계속 계속하여 최대 내약 용량까지 상승시킨다.[13]
    • 베타 차단제를 사용할 수 없지만 좌심실 기능 장애 환자에서 딜 티아 젬과 베라파밀이 금기 인 경우 칼슘 채널 차단제 딜 티아 젬 또는 베라파밀을 사용할 수 있습니다.
  • 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제 :
    • 환자가 임상 적 심부전 또는 좌심실 기능 부전 여부와 관계없이 사망률을 감소시킵니다. 또한 치명적이지 않은 심장 마비의 위험을 감소시킵니다.
    • 최대 허용 또는 목표 선량까지 선량을 적정하십시오. ACE 억제제 (또는 안지오텐신 -Ⅱ 수용체 길항제)를 시작하기 전에 신장 기능, 전해질 및 혈압을 측정하고 1 ~ 2 주 이내에 다시 측정하십시오.[13]
  • 콜레스테롤 저하제 :
    • 이상 반응이없는 한 심혈관 질환 (CVD)의 증거가있는 모든 환자에 대해 가능한 한 빨리 스타틴으로 치료를 시작하십시오.
  • 좌심실 구혈률이 0.4 이하이고 당뇨병이나 심부전증의 임상 증상이있는 환자는 알도스테론 길항제 eplerenone을 (심근 경색 후 3-14 일 이내에 그리고 ACE 억제제 치료 후 이상적으로) 투여해야합니다. 신기능 장애 또는 고칼슘 혈증 (초기 입원 기간 중 모든 환자에서 좌심실 기능을 평가해야 함).[14]
  • 기타 치료 :
    • 헤파린 주입은 alteplase를 투여 받았지만 streptokinase를 투여하지 않은 환자의 보조 약물로 사용됩니다. 헤파린은 또한 일차 혈관 성형술을받는 환자에게도 사용됩니다.
    • 혈전 색전증에 대한 예방 : 주입으로 헤파린을 아직받지 못했다면, 완전히 움직일 때까지 정기적 인 피하 헤파린을 환자에게 제공해야합니다.
    • 인슐린 포도당 주입 후 1 형 및 2 형 당뇨병을 가진 모든 사람들을 대상으로 피하 인슐린과 함께 강력한 포도당 조절.
    • 질산염, 칼슘 길항제, 마그네슘 및 고용량 글루코스 인슐린 - 칼륨 주입의 일상적인 사용은 현재 AMI 치료의 급성기에 권장되지 않습니다.

심장 평가 및 revascularisation

조기 위험 평가는 조기 혈관 조영술 및 관상 동맥 혈관 재개 통술을 필요로하는 고위험 환자를 확인하는 데 도움이됩니다. 심장 평가 방법은 현지의 유용성과 전문성에 따라 다릅니다.

  • 정기 운동 심전도 검사 : 4-7 일 후 퇴원하기 전에 준 표준 검사가 점점 더 많이 시행됩니다. 예후를 평가하고 가역성 허혈증 환자 (CABG 필요성을 평가하기 위해 혈관 조영술을 받아야하는 환자)를 확인하기 위해 증상이 제한된 검사를 경색 후 3-6 주에 시행 할 수 있습니다.
  • 환자가 아직 심장 도관 삽입 및 혈관 조영술을받지 않은 경우 잔류 허혈의 정도를 평가하기 위해 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영 (SPECT)을 사용하는 심근 관류 이미징 신티그라피를 퇴원 전에 수행 할 수 있습니다. NICE는 SPECT를 이용한 심근 관류 신 치법이 다음에 사용 된 첫 번째 검사가되어야한다고 권고합니다 :[15]
    • 스트레스 심전도가 정확하지 않거나 명백한 결과를 내지 않을 수있는 사람들 - 예를 들어 여성, 심장의 전기 활동에 비정상적인 패턴을 가진 사람들, 당뇨병 환자 또는 운동이 어렵거나 불가능한 사람들.
    • 관상 동맥 질환이 덜 생기고 미래에 심장 질환을 앓을 위험이 적은 사람들의 진단. 관상 동맥 질환을 가진 사람의 가능성은 신체 검사 및 조사 결과뿐만 아니라 여러 요인 (예 : 연령, 성별, 인종 배경 및 가족력)을 고려하여 평가할 수 있습니다.
    • 심근 경색 후 증상이 여전히 있거나 관상 동맥 혈류를 개선하기위한 치료를 받긴했지만 조사 대상.
  • 심 초음파는 심전도가 문제가되고 경색의 범위를 정의 할 수 있으며 급성 승모판 폐쇄 부전, 좌심실 파열 또는 심낭 삼출과 같은 합병증을 확인할 수있는 경우 유용합니다.
  • 관상 동맥 조영술은 병원에서 퇴원하기 전에 모든 환자에게 이상적으로 실시해야합니다.

심근 경색 후 환자 관리[13]

별도의 심혈관 위험 평가 기사를 참조하십시오.

급성 관상 동맥 증후군 (급성 심근 경색 포함)[16]

  • 그룹 1 자격 : 자동차 또는 오토바이의 일반 운전 면허증 :
    • 관상 동맥 혈관 성형술로 성공적으로 치료를 받으면 1 주일 후에 다시 운전할 수 있습니다.
      • 다른 긴급 혈관 재개가 계획되지 않습니다 (급성기 일로부터 4 주 이내).
      • 좌심실 박출 률 (각 심박동이있는 좌심실에서 뽑아 낸 혈액의 비율)은 병원 퇴원 전에 최소 40 %입니다.
      • 다른 실격 조건은 없습니다.
    • 관상 동맥 혈관 성형술로 성공적으로 치료되지 않으면 다른 불합격 조건이 없다는 가정하에 4 주 후에 다시 운전할 수 있습니다.
    • 운전 면허 소지 기관 (DVLA)은 통보받을 필요가 없습니다.
  • 그룹 2 자격 : 대형화물 자동차 또는 여객 운송 차량의 직업 운전자 :
    • 모든 급성 관상 동맥 증후군은 운전 면허증 소지자를 최소 6 주 동안 운전에서 제외시킵니다.
    • 그 후에 제공되는 재 허가는 허용 될 수 있습니다 :
      • 운동 / 기타 기능 테스트 요구 사항을 충족 할 수 있습니다.
      • 다른 실격 조건은 없습니다.
    • 좌심실 구혈률이 40 % 이하인 경우에는 2 군 자격 수 준이됩니다.
    • DVLA에 통보해야합니다.

고용

  • 조언은 취업 유형, 환자의 전반적인 건강 상태, 경색의 중증도 및 합병증에 따라 다릅니다.
  • 대부분의 경우 직장 복귀는 3 개월 이상 지연되어서는 안됩니다. 성공적인 복귀는 시간이 지남에 따라 줄어들 가능성이 적기 때문입니다.
  • 심장 정지 또는 CABG 검사를받은 환자는 일반적으로 육체적으로나인지 적으로 회복하는 데 오랜 시간이 걸리고 최대 6 개월의 수술을 필요로 할 수 있습니다.

심근 경색 후 합병증

급성 심근 경색의 별도 합병증 기사를 참조하십시오.

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추가 읽기 및 참고 문헌

  • 표준 12 리드 심전도 기록을위한 합의 가이드 라인; 심장 과학 기술 학회, 2014 년 6 월

  • ST 분절 상승으로 인한 심근 경색 : ST 분절 상승으로 인한 심근 경색의 급성 관리; 좋은 임상 지침 (2013 년 7 월)

  • 심근 경색 후 죽상 혈전 발생을 예방하는 Ticagrelor; NICE 기술 감정 지침, 2016 년 12 월

  1. 최근 발병 된 가슴 통증; NICE 임상 지침 (2010 년 3 월, 2016 년 11 월 업데이트)

  2. ST 분절 상승 환자의 급성 심근 경색 관리; 유럽 ​​심장 학회 (2012)

  3. 급성 관상 동맥 증후군; 스코틀랜드 대학 간 협의체 네트워크 - 서명 (2016)

  4. ST 분절 상승으로 인한 심근 경색 : ST 분절 상승으로 인한 심근 경색의 급성 관리; 좋은 임상 지침 (2013 년 7 월)

  5. 영국 국립 약전 (BNF); NICE 증거 서비스 (영국 전용)

  6. Keeley EC, Boura JA, Grines CL; 급성 심근 경색에 대한 일차 혈관 성형술 대 정맥 혈전 용해 요법 : 23 건의 무작위 임상 시험의 정량적 검토. 랜싯. 2003 년 1 월 4361 (9351) : 13-20.

  7. ST 분절 상승 심근 경색의 치료를위한 Bivalirudin; NICE 기술 평가 지침, 2011 년 7 월

  8. 급성 관상 동맥 증후군 치료를위한 경피적 관상 동맥 중재술을 시행 한 Prasugrel; NICE 기술 감정 지침, 2014 년 7 월

  9. Nordmann AJ, Bucher H, Hengstler P, 외; 급성 심근 경색증 치료를위한 일차 풍선 혈관 성형술과 일차 스텐트 시술. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18 (2) : CD005313.

  10. 관상 동맥 스텐트 사용에 관한 지침; NICE 기술 감정 지침, 2003 년 10 월

  11. Berg J, Fidan D, Lindgren P; 경피적 관상 동맥 중재술에서 clopidogrel 치료의 비용 효과 성 : PCI-CURE, CREDO 및 PCI-CLARITY 임상 시험의 메타 분석을 기반으로 한 유럽 모델. Curr Med Res Opin. 2008 년 7 월 24 일 (7) : 2089-101. Epub 2008 년 6 월 10 일.

  12. 급성 관상 동맥 증후군 치료제 Ticagrelor; NICE 기술 평가 지침, 2011 년 10 월

  13. 심근 경색 : 심근 경색 및 심근 경색의 예방; 좋은 임상 지침 (2013 년 11 월)

  14. 관상 동맥 심장 질환에서의 부정맥; 스코틀랜드 대학 간 협의체 네트워크 - SIGN (2007)

  15. 협심증 및 심근 경색의 진단 및 관리를위한 심근 관류 심전도; NICE 기술 평가 지침, 2003 년 11 월

  16. 운전의 적합성 평가 : 의료 전문가를위한 가이드; 운전 면허 소지 기관

포경과 포경 증

항생제